Grupa ekspertów Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc opracowała rekomendacje dotyczące małopłytkowości, INR, APTT, aspiryny, DAPT, DOAC, VKA i LMWH przed procedurami bronchologicznymi.

W czasopiśmie Advances in Respiratory Medicine opublikowano zalecenia dotyczące minimalizowania ryzyka krwawienia podczas procedur bronchologicznych. Dokument przygotowała grupa robocza powołana przez Polskie Towarzystwo Chorób Płuc, z udziałem pulmonologów doświadczonych w bronchoskopii, a także specjalistów reprezentujących anestezjologię, torakochirurgię, kardiologię, hematologię, pielęgniarstwo zabiegowe oraz metodologię badań klinicznych. Autorzy przeanalizowali dostępne piśmiennictwo i opracowali 13 rekomendacji lub punktów dobrej praktyki klinicznej obejmujących między innymi małopłytkowość, nieprawidłowe wyniki INR i APTT, leczenie przeciwpłytkowe, doustne leki przeciwkrzepliwe oraz heparyny drobnocząsteczkowe.

Polski dokument w międzynarodowym czasopiśmie pulmonologicznym

Artykuł Guidelines for Minimizing Bleeding Risk During Bronchoscopic Procedures ukazał się w 2026 roku w czasopiśmie Advances in Respiratory Medicine. Publikacja ma charakter zaleceń klinicznych, a nie klasycznego badania randomizowanego ani pracy przedstawiającej nowe dane pierwotne. Autorzy opracowali dokument na podstawie przeglądu dostępnego piśmiennictwa, oceny jakości dowodów, istniejących wytycznych oraz doświadczenia klinicznego panelu ekspertów.

Dokument został opublikowany przez MDPI w imieniu Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc. W artykule podano, że manuskrypt otrzymano 14 maja 2026 roku, wersję poprawioną złożono 19 czerwca 2026 roku, pracę zaakceptowano 23 czerwca 2026 roku, a opublikowano 30 czerwca 2026 roku. Tak krótki odstęp między przyjęciem a publikacją wynika z charakteru wydawniczego czasopisma i nie zmienia faktu, że tekst jest recenzowanym dokumentem zaleceń klinicznych.

Znaczenie praktyczne publikacji jest duże, ponieważ bronchoskopia pozostaje jedną z podstawowych procedur diagnostycznych w pulmonologii, onkologii klatki piersiowej, diagnostyce chorób śródmiąższowych płuc, diagnostyce zakażeń dolnych dróg oddechowych oraz ocenie patologii drzewa oskrzelowego. Jednym z najistotniejszych powikłań procedury jest krwawienie. Choć ciężkie krwawienia są rzadkie, to w drogach oddechowych nawet niewielka ilość krwi może utrudniać wentylację, ograniczać widoczność endoskopową i wymagać natychmiastowego działania zespołu.

Kto przygotował zalecenia

Wśród autorów dokumentu znaleźli się między innymi prof. Adam Barczyk, Anna Andrychiewicz, Małgorzata Czajkowska-Malinowska, Katarzyna Górska, Bartosz Hudzik, Piotr Korczyński, Rafał Krenke, Wojciech Naumnik, Wojciech J. Piotrowski, Cezary Piwkowski, Jerzy Soja, Artur Szlubowski, Jerzy Windyga, Joanna Zając oraz Filip Mejza. Korespondencję autorską w publikacji przypisano Filipowi Mejzie.

Autorzy reprezentują wiele polskich ośrodków klinicznych i akademickich. Wśród afiliacji wymieniono między innymi Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Szpital Uniwersytecki w Krakowie, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kujawsko-Pomorskie Centrum Pulmonologii w Bydgoszczy, Państwowy Instytut Medyczny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. św. Jana Pawła II, Szpital Specjalistyczny Chorób Płuc „Odrodzenie” im. Klary Jelskiej w Zakopanem oraz Instytut Hematologii i Transfuzjologii.

Skład grupy roboczej ma istotne znaczenie kliniczne. Ryzyko krwawienia podczas bronchoskopii nie jest bowiem wyłącznie problemem pulmonologicznym. W codziennej praktyce dotyczy ono także pacjentów po przezskórnych interwencjach wieńcowych, chorych przyjmujących podwójną terapię przeciwpłytkową, osób leczonych doustnymi antykoagulantami, pacjentów z małopłytkowością, chorobami wątroby, niewydolnością nerek, zaburzeniami hemostazy oraz chorych wymagających pilnej diagnostyki onkologicznej lub infekcyjnej.

Jakiego zakresu dotyczą wytyczne

Omawiany dokument odnosi się do wybranych, rutynowo stosowanych procedur diagnostycznych wykonywanych podczas bronchoskopii giętkiej. Autorzy uwzględnili pobranie popłuczyn oskrzelowych, płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe, czyli BAL, biopsję wewnątrzoskrzelową, czyli EBB, przezoskrzelową aspirację igłową najczęściej wykonywaną pod kontrolą ultrasonografii wewnątrzoskrzelowej, czyli EBUS-TBNA, przezoskrzelową biopsję płuca kleszczykami, czyli TBLB, oraz przezoskrzelową kriobiopsję płuca, czyli TBLC.

Ważne jest doprecyzowanie, że zalecenia nie obejmują bronchoskopii sztywnej ani terapeutycznych procedur bronchologicznych. Nie należy więc automatycznie przenosić przedstawionych progów i algorytmów na interwencje takie jak zaawansowane leczenie obturacji dróg oddechowych, rozległe zabiegi ablacyjne, protezowanie dróg oddechowych czy procedury wykonywane w innych warunkach anestezjologicznych i technicznych.

Jak opracowano rekomendacje

Grupa robocza zastosowała podejście zgodne z zasadami medycyny opartej na faktach, wykorzystując elementy metodologii GRADE. Pytania kliniczne sformułowano według schematu PICO, czyli z uwzględnieniem populacji, interwencji, porównania i punktu końcowego. Następnie przeprowadzono systematyczne wyszukiwanie piśmiennictwa w bazach PubMed i EMBASE. Wyszukiwanie wykonano w marcu 2025 roku, bez ograniczenia daty początkowej.

Autorzy uwzględniali badania pierwotne, przeglądy systematyczne, metaanalizy, artykuły przeglądowe oraz istniejące wytyczne dotyczące bronchoskopii i postępowania okołooperacyjnego u pacjentów leczonych lekami przeciwpłytkowymi lub przeciwkrzepliwymi. W bibliografii dokumentu znalazły się między innymi wcześniejsze wytyczne British Thoracic Society, zalecenia Indian Chest Society, National College of Chest Physicians i Indian Association for Bronchology, dokumenty American College of Chest Physicians, British Society for Haematology oraz European Society of Cardiology. Autorzy odwołali się również do publikacji dotyczących krwawień po biopsji przezoskrzelowej, kriobiopsji, EBUS-TBNA, zaburzeń hemostazy i postępowania okołooperacyjnego u chorych leczonych antykoagulantami.

Głównym punktem końcowym ocenianym w dokumencie było krwawienie podczas bronchoskopii. Na potrzeby zaleceń autorzy przyjęli praktyczną skalę nasilenia krwawienia. Krwawienie łagodne zdefiniowano jako takie, które można kontrolować samym odsysaniem. Krwawienie umiarkowane wymagało czasowej okluzji oskrzela bronchoskopem lub endoskopowego podania zimnej soli fizjologicznej, adrenaliny albo trombiny. Krwawienie ciężkie obejmowało sytuacje wymagające zaawansowanych interwencji, takich jak zastosowanie blokera oskrzelowego, leczenie torakochirurgiczne, przetoczenie krwi, resuscytacja, przyjęcie do oddziału intensywnej terapii lub przypadki związane z istotną niestabilnością hemodynamiczną, ciężką niewydolnością oddechową albo zgonem.

Pięć głównych pytań klinicznych

Autorzy skoncentrowali się na pięciu grupach problemów, które w praktyce klinicznej najczęściej powodują niepewność przy kwalifikacji pacjenta do bronchoskopii. Pierwsze pytanie dotyczyło minimalnej liczby płytek krwi pozwalającej na bezpieczne wykonanie bronchoskopii, BAL oraz procedur biopsyjnych. Drugie dotyczyło znaczenia nieprawidłowych wartości INR i APTT. Trzecie obejmowało bezpieczeństwo bronchoskopii u pacjentów przyjmujących jeden lub dwa leki przeciwpłytkowe. Czwarte odnosiło się do pacjentów leczonych doustnymi antykoagulantami, w tym antagonistami witaminy K i bezpośrednimi doustnymi antykoagulantami. Piąte dotyczyło chorych otrzymujących heparyny drobnocząsteczkowe w dawkach profilaktycznych lub terapeutycznych.

Efektem pracy grupy było sformułowanie 13 rekomendacji lub punktów dobrej praktyki klinicznej. Część z nich ma charakter formalnych rekomendacji z oceną siły zalecenia i jakości dowodów, a część – ze względu na brak wystarczających danych bezpośrednich – przyjęła postać punktów dobrej praktyki. Autorzy wyraźnie podkreślają, że zalecenia mają wspierać decyzje kliniczne, ale nie zastępują indywidualnej oceny pacjenta.

Ryzyko krwawienia zależy od rodzaju procedury

Jednym z najbardziej praktycznych elementów pracy jest zestawienie ryzyka krwawienia dla najczęściej wykonywanych procedur bronchologicznych. Diagnostyczna bronchoskopia bez dodatkowych interwencji jest procedurą o bardzo małym ryzyku ciężkiego krwawienia. Podobnie niskie ryzyko dotyczy BAL oraz EBUS-TBNA. Wyraźnie większą ostrożność należy zachować przy procedurach biopsyjnych, zwłaszcza przy przezoskrzelowej biopsji płuca i przezoskrzelowej kriobiopsji płuca.

Autorzy wskazują, że ryzyko krwawienia podczas diagnostycznej bronchoskopii bez dodatkowych interwencji wynosi poniżej 0,12–0,38%, a ciężkie krwawienie jest w tej sytuacji skrajnie rzadkie. Dla BAL ryzyko krwawienia oszacowano na około 0,17%, a ryzyko ciężkiego krwawienia na około 0,004%. Dla EBUS-TBNA ryzyko krwawienia mieściło się w zakresie 0,2–2,9%, przy ryzyku ciężkiego krwawienia poniżej 0,01%.

W przypadku biopsji wewnątrzoskrzelowej, przezoskrzelowej biopsji płuca kleszczykami i przezoskrzelowej kriobiopsji płuca zakresy ryzyka są szersze. Wynika to z różnic w definicjach krwawienia, technice zabiegowej, doświadczeniu ośrodków, charakterystyce zmian płucnych, stanie pacjentów oraz sposobie raportowania powikłań. Szczególnie TBLC jest procedurą, w której odsetki krwawień w piśmiennictwie są bardzo zróżnicowane, a ryzyko krwawienia klinicznie istotnego może być większe niż w przypadku mniej inwazyjnych procedur diagnostycznych.

Małopłytkowość: progi bezpieczeństwa zależą od procedury

Jednym z najważniejszych praktycznych wniosków dokumentu jest rozróżnienie między bronchoskopią bez biopsji a procedurami, w których pobierany jest materiał tkankowy. Autorzy sugerują, że minimalna liczba płytek krwi wymagana do bezpiecznego wykonania bronchoskopii lub bronchoskopii z BAL bez biopsji powinna wynosić co najmniej 20 000/µl. Jest to rekomendacja warunkowa, oparta na dowodach niskiej jakości.

W przypadku procedur biopsyjnych, takich jak EBB, EBUS-TBNA, TBLB i TBLC, zalecany próg liczby płytek wynosi co najmniej 50 000/µl. Ta rekomendacja również ma charakter warunkowy, a jakość dowodów oceniono jako bardzo niską. Ograniczenia wynikają między innymi z niewielkiej liczby badań bezpośrednio odnoszących się do procedur biopsyjnych u pacjentów z małopłytkowością, małych grup chorych oraz częstego stosowania przetoczeń płytek, co utrudnia ocenę rzeczywistego ryzyka przy danym poziomie trombocytów.

W analizowanych badaniach dotyczących bronchoskopii bez biopsji u pacjentów z małopłytkowością ryzyko ciężkiego krwawienia było niskie. W jednej z dużych analiz retrospektywnych obejmujących 2053 bronchodoskopie bez biopsji wykonane u 1711 pacjentów z chorobą nowotworową całkowite ryzyko krwawienia wyniosło 1,1%, a ryzyko ciężkiego krwawienia 0,2%. W innym badaniu, obejmującym 507 pacjentów z chorobami hematologicznymi i liczbą płytek poniżej 50 000/µl, w tym 281 osób z bardzo ciężką małopłytkowością poniżej 20 000/µl, nie wykazano jednoznacznego związku między samą liczbą płytek a ryzykiem krwawienia. Interpretację tych danych ogranicza jednak fakt, że znaczna część pacjentów otrzymywała przetoczenia płytek.

Zalecenia wyraźnie zaznaczają, że sama liczba płytek nie powinna być interpretowana w oderwaniu od kontekstu klinicznego. Znaczenie ma przyczyna małopłytkowości, czynność płytek, obecność współistniejących zaburzeń hemostazy, droga wprowadzenia bronchoskopu, przewidywana trudność procedury, możliwość odroczenia badania, korzyść diagnostyczna oraz dostępność konsultacji hematologicznej. Autorzy zwracają również uwagę na pseudomałopłytkowość zależną od EDTA, która jest artefaktem in vitro i może prowadzić do błędnych decyzji klinicznych. W przypadku podejrzenia takiej sytuacji zalecane jest powtórzenie badania z krwi pobranej do probówki z heparyną lub cytrynianem.

INR i APTT: rutynowe badanie nie zawsze jest potrzebne

Dokument nie wskazuje sztywnych, uniwersalnych wartości granicznych INR i APTT dla wszystkich pacjentów kwalifikowanych do bronchoskopii. Autorzy nie znaleźli wystarczających badań pierwotnych bezpośrednio odpowiadających na pytanie, jakie maksymalne wartości tych parametrów pozwalają bezpiecznie wykonywać bronchoskopię, BAL i procedury biopsyjne. Dostępne dane sugerują natomiast, że rutynowe oznaczanie INR i APTT u wszystkich pacjentów nie musi poprawiać oceny ryzyka krwawienia.

Autorzy sformułowali punkt dobrej praktyki klinicznej: rutynowe oznaczanie INR i APTT nie jest wspierane przez dostępne dane ani praktykę kliniczną u pacjentów, którzy nie otrzymują leków przeciwkrzepliwych, nie mają chorób wymagających oceny krzepnięcia i nie zgłaszają wywiadu sugerującego skazę krwotoczną. Zamiast automatycznego zlecania badań laboratoryjnych kluczowe znaczenie ma dobrze zebrany wywiad krwotoczny oraz ocena klinicznych czynników ryzyka.

Autorzy omawiają między innymi możliwość wykorzystania kwestionariusza HEMSTOP jako narzędzia przesiewowego. Nie należy jednak traktować go jako zwalidowanego kalkulatora ryzyka krwawienia u pacjentów kwalifikowanych do bronchoskopii. Jego rola polega raczej na identyfikacji osób, które mogą wymagać dodatkowej diagnostyki hemostazy lub konsultacji hematologicznej.

Dodatkowa ocena laboratoryjna jest uzasadniona u pacjentów z dodatnim wywiadem krwotocznym, podejrzeniem skazy krwotocznej, przewlekłą chorobą wątroby, marskością, niewydolnością nerek, ciężkimi zakażeniami, niedożywieniem, długotrwałą antybiotykoterapią, po przeszczepieniu płuc lub z innymi stanami mogącymi wpływać na hemostazę. Prawidłowe wyniki INR i APTT nie wykluczają wszystkich zaburzeń krzepnięcia, takich jak choroba von Willebranda, zaburzenia czynności płytek czy łagodne niedobory czynników krzepnięcia. Z kolei niektóre przyczyny wydłużenia APTT, na przykład obecność antykoagulantu toczniowego lub niedobór czynnika XII, nie muszą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia.

Aspiryna: nie trzeba rutynowo odstawiać małych dawek

Najmocniejsza rekomendacja dokumentu dotyczy małej dawki aspiryny. Autorzy zalecają, aby u pacjentów przyjmujących małą dawkę aspiryny nie odstawiać leku przed bronchoskopią, BAL, EBB, EBUS-TBNA, TBLB ani TBLC. Jest to rekomendacja silna, oparta na dowodach umiarkowanej jakości. W komentarzu doprecyzowano, że przez małą dawkę aspiryny rozumie się dawkę do 150 mg.

W jednym z dużych prospektywnych badań, do którego odwołują się autorzy, oceniano bezpieczeństwo przezoskrzelowej biopsji płuca u 1217 pacjentów, w tym u 285 osób, które przyjęły aspirynę w ciągu 24 godzin przed procedurą. Częstość krwawień łagodnych, umiarkowanych i ciężkich była porównywalna w grupie aspiryny i w grupie kontrolnej. W innych badaniach, obejmujących między innymi TBLC i EBUS-TBNA, również nie wykazano istotnego wzrostu ryzyka krwawienia przy kontynuacji aspiryny.

To ważne praktycznie, ponieważ aspiryna jest często stosowana w prewencji wtórnej incydentów sercowo-naczyniowych. Nieuzasadnione odstawienie leku może zwiększać ryzyko niedokrwienne, natomiast dostępne dane nie wskazują na istotny wzrost ryzyka krwawienia podczas procedur bronchologicznych wykonywanych przy kontynuacji małej dawki aspiryny.

Podwójna terapia przeciwpłytkowa wymaga decyzji interdyscyplinarnej

Inaczej wygląda sytuacja u pacjentów leczonych podwójną terapią przeciwpłytkową, czyli najczęściej aspiryną w połączeniu z inhibitorem receptora P2Y12, takim jak klopidogrel, prasugrel lub tikagrelor. W tej grupie autorzy zalecają indywidualną ocenę, która musi uwzględniać jednocześnie trzy elementy: korzyść diagnostyczną bronchoskopii, ryzyko krwawienia związane z planowaną procedurą oraz ryzyko zakrzepicy w stencie lub innego incydentu niedokrwiennego po przerwaniu terapii.

Dane dotyczące EBUS-TBNA u pacjentów przyjmujących DAPT są ograniczone i częściowo niespójne. Część analiz nie wykazała wzrostu ryzyka istotnego krwawienia, inne sugerowały większą częstość krwawień w porównaniu z pacjentami przyjmującymi wyłącznie aspirynę lub osobami bez leczenia przeciwpłytkowego. Znacznie wyraźniejsze ryzyko dotyczy procedur biopsyjnych, zwłaszcza przezoskrzelowej biopsji płuca. W jednym z prospektywnych badań stosowanie klopidogrelu, samodzielnie lub z aspiryną, wiązało się z istotnym wzrostem częstości krwawień podczas TBLB, a badanie przerwano przedwcześnie z powodu wysokiego odsetka powikłań krwotocznych.

W przypadku procedur o wysokim ryzyku krwawienia, zwłaszcza biopsji płuca, kontynuacja DAPT może być niebezpieczna. Z drugiej strony przerwanie inhibitora P2Y12 u pacjenta po niedawnej angioplastyce wieńcowej lub ostrym zespole wieńcowym może wiązać się z istotnym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Autorzy zalecają więc współpracę pulmonologa z kardiologiem, a w wybranych przypadkach rozważenie odroczenia procedury, wykonania jej w ośrodku z całodobowym dostępem do pracowni hemodynamicznej lub zastosowania strategii pomostowych przewidzianych dla pacjentów najwyższego ryzyka.

Jeżeli odstawienie inhibitora P2Y12 jest konieczne, w dokumencie wskazano typowe odstępy czasowe: tikagrelor powinien być odstawiony 3–5 dni przed procedurą, klopidogrel 5 dni przed procedurą, a prasugrel 7 dni przed procedurą. Procedurę należy wykonywać przy kontynuacji aspiryny, o ile nie ma odrębnych przeciwwskazań.

Doustne antykoagulanty: BAL może być możliwy, biopsje zwykle wymagają modyfikacji leczenia

W przypadku pacjentów przyjmujących doustne leki przeciwkrzepliwe autorzy nie sformułowali formalnych rekomendacji, ponieważ brakowało wysokiej jakości danych bezpośrednio dotyczących bronchoskopii. Zaproponowali jednak punkty dobrej praktyki klinicznej, oparte na dostępnych wytycznych okołooperacyjnych, danych pośrednich i doświadczeniu panelu.

U pacjentów aktualnie przyjmujących doustne antykoagulanty bronchoskopia lub bronchoskopia z BAL może być wykonana, ale procedury biopsyjne zasadniczo nie są zalecane bez odpowiedniej modyfikacji leczenia. U pacjentów leczonych bezpośrednimi doustnymi antykoagulantami procedurę o mniejszym ryzyku krwawienia najlepiej planować w okresie najniższego stężenia leku, zwykle 12 lub 24 godziny po ostatniej dawce. U chorych przyjmujących antagonistów witaminy K zaleca się kontrolę INR przed procedurą.

Jeśli planowana jest bronchoskopia z biopsją, antagoniści witaminy K powinni być odstawieni 5 dni przed zabiegiem, a INR należy sprawdzić w dniu procedury. W przypadku bezpośrednich doustnych antykoagulantów czas odstawienia zależy od rodzaju leku, czynności nerek i ryzyka krwawienia związanego z procedurą. W tabeli dotyczącej czasowego odstawiania DOAC autorzy przedstawili praktyczne odstępy dla dabigatranu oraz dla inhibitorów czynnika Xa, takich jak apiksaban i rywaroksaban, różnicując zalecenia według eGFR oraz ryzyka krwawienia procedury.

Dla procedur o niskim ryzyku krwawienia, takich jak BAL i EBUS-TBNA, proponowane przerwy są krótsze niż dla procedur o wyższym ryzyku, takich jak EBB, TBLB i TBLC. Autorzy zwracają uwagę, że u pacjentów starszych, z niewydolnością nerek lub przyjmujących leki mogące zwiększać ekspozycję na DOAC okres odstawienia może wymagać wydłużenia o 12–24 godziny.

Rutynowe leczenie pomostowe heparyną po czasowym odstawieniu doustnego antykoagulantu nie jest zalecane. Wyjątkiem mogą być wybrani pacjenci z bardzo wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych, na przykład z mechaniczną zastawką serca w połączeniu z dodatkowymi czynnikami ryzyka, świeżym udarem niedokrwiennym, świeżą żylną chorobą zakrzepowo-zatorową, wysokim ryzykiem nawrotu zakrzepicy lub migotaniem przedsionków z bardzo wysokim ryzykiem udaru. Decyzja o leczeniu pomostowym powinna być indywidualna i uwzględniać zarówno ryzyko krwawienia, jak i ryzyko zakrzepowo-zatorowe.

Heparyny drobnocząsteczkowe: czas odstawienia zależy od dawki i biopsji

W odniesieniu do heparyn drobnocząsteczkowych również nie sformułowano formalnych rekomendacji z powodu braku bezpośrednich badań wysokiej jakości. Autorzy zaproponowali jednak praktyczne punkty dobrej praktyki klinicznej. Bronchoskopia bez biopsji może być wykonana u pacjenta przyjmującego profilaktyczną dawkę LMWH. Jeżeli planowana jest biopsja, LMWH należy odstawić przed procedurą: na 12 godzin w przypadku dawki profilaktycznej i na 24 godziny w przypadku dawki terapeutycznej.

Po procedurze LMWH można wznowić po co najmniej 8 godzinach, o ile nie wystąpiły powikłania krwotoczne lub uzyskano skuteczną hemostazę. Jeżeli BAL jest wykonywany u pacjenta przyjmującego LMWH, autorzy sugerują planowanie procedury w okresie najniższego działania leku, tuż przed kolejną dawką, aby ograniczyć ryzyko domieszki krwi w materiale diagnostycznym i potencjalnego obniżenia jego wartości diagnostycznej.

Na jakiej bibliografii oparto dokument

Bibliografia artykułu obejmuje 111 pozycji. Autorzy wykorzystali zarówno prace pierwotne dotyczące krwawień podczas bronchoskopii i procedur biopsyjnych, jak i publikacje odnoszące się do bezpieczeństwa aspiryny, klopidogrelu, podwójnej terapii przeciwpłytkowej, doustnych antykoagulantów, heparyn oraz zaburzeń hemostazy. Włączono również ważne dokumenty międzynarodowe dotyczące bronchoskopii i postępowania okołooperacyjnego, w tym wytyczne British Thoracic Society, American College of Chest Physicians, European Society of Cardiology, British Society for Haematology oraz stanowiska towarzystw azjatyckich i australijskich.

Z punktu widzenia wiarygodności dokumentu ważne jest, że autorzy nie ukrywają ograniczeń dostępnych danych. W kilku obszarach, szczególnie dotyczących LMWH, doustnych antykoagulantów i niektórych procedur biopsyjnych u pacjentów z małopłytkowością, brakuje badań bezpośrednich wysokiej jakości. Dlatego część zaleceń ma charakter punktów dobrej praktyki klinicznej, a nie formalnych rekomendacji opartych na mocnych dowodach. Jest to podejście właściwe metodologicznie, ponieważ w medycynie proceduralnej wiele decyzji wymaga łączenia danych bezpośrednich, danych pośrednich, znajomości farmakologii leków przeciwzakrzepowych oraz doświadczenia zespołu.

Najważniejsze znaczenie dla praktyki

Opublikowany dokument ma znaczenie praktyczne dla pulmonologów wykonujących bronchoskopię giętką, torakochirurgów, anestezjologów, internistów, onkologów, hematologów, kardiologów oraz pielęgniarek pracujących w pracowniach endoskopii oddechowej. Porządkuje postępowanie u pacjentów z potencjalnie zwiększonym ryzykiem krwawienia i pomaga unikać zarówno nadmiernego ryzyka proceduralnego, jak i nieuzasadnionego odstawiania leków chroniących pacjenta przed incydentami zakrzepowymi lub niedokrwiennymi.

Najbardziej praktyczne przesłanie można streścić następująco: nie każda bronchoskopia ma takie samo ryzyko krwawienia, nie każdy nieprawidłowy wynik laboratoryjny oznacza rzeczywiste ryzyko kliniczne, a odstawienie leków przeciwpłytkowych lub przeciwkrzepliwych może być równie niebezpieczne jak samo krwawienie. Dlatego decyzja powinna uwzględniać nie tylko procedurę, ale także wskazanie diagnostyczne, choroby współistniejące, ryzyko zakrzepowo-zatorowe, możliwość odroczenia badania, dostępność konsultacji specjalistycznych i możliwość leczenia ewentualnych powikłań.

Autorzy jasno podkreślają, że zalecenia mają wspierać, a nie zastępować ocenę kliniczną. W wielu sytuacjach potrzebna jest konsultacja hematologiczna lub kardiologiczna, zwłaszcza u pacjentów z ciężką małopłytkowością, podejrzeniem skazy krwotocznej, mechanicznymi zastawkami serca, świeżym udarem, niedawną żylną chorobą zakrzepowo-zatorową, niedawną angioplastyką wieńcową, ostrym zespołem wieńcowym lub wysokim ryzykiem zakrzepicy w stencie.

Źródło: Advances in Respiratory Medicine, Guidelines for Minimizing Bleeding Risk During Bronchoscopic Procedures.
DOI: https://doi.org/10.3390/arm94040044