Krótsza i łagodniejsza terapia w lekoopornej gruźlicy – nie dla każdego pacjenta równie skuteczna
Niektórzy pacjenci z wysoce lekooporną postacią gruźlicy mogą odnieść korzyść z krótszej terapii z zastosowaniem mniejszej liczby leków, podczas gdy inni wymagają bardziej agresywnego leczenia – wynika z najnowszego badania międzynarodowego zespołu naukowców, w tym ekspertów z Harvard Medical School. Badanie przeprowadzono w sześciu krajach Azji, Afryki i Ameryki Południowej.
Badanie, częściowo finansowane przez amerykański National Institutes of Health (NIH), nosi nazwę endTB-Q i jest pierwszym randomizowanym badaniem klinicznym skoncentrowanym wyłącznie na pacjentach z przedrozszerzoną lekooporną gruźlicą (pre-XDR-TB). To trudna do leczenia postać choroby, która cechuje się większą opornością niż gruźlica wielolekooporna (MDR-TB), lecz nie jest tak ekstremalnie oporna jak gruźlica o rozszerzonej lekooporności (XDR-TB). Pre-XDR-TB charakteryzuje się opornością na rifampicynę – kluczowy lek pierwszego rzutu – oraz fluorochinolony, uznawane dotąd za najskuteczniejsze leki drugiego rzutu.
Wyniki badania, opublikowane 14 lipca na łamach The Lancet Respiratory Medicine, podkreślają znaczenie indywidualizacji terapii oraz dostosowania leczenia do konkretnego pacjenta, tak aby było ono jak najskuteczniejsze i jednocześnie jak najmniej toksyczne.
– Krótszy schemat nie jest uniwersalnym rozwiązaniem dla wszystkich chorych. Najważniejszym wnioskiem jest to, że leczenie tej postaci lekoopornej gruźlicy wymaga bardziej precyzyjnego podejścia – komentuje prof. Carole Mitnick, ekspertka ds. gruźlicy z Blavatnik Institute przy Harvard Medical School, współautorka badania i członkini projektu endTB, realizowanego przez Partners In Health, Lekarzy bez Granic oraz Interactive Research and Development.
Jak dodaje Mitnick, w ostatnich latach naukowcy coraz częściej dostrzegają korzyści wynikające ze skrócenia leczenia i zmniejszenia toksyczności terapii u części pacjentów. Zastrzega jednak, że potrzebne są dalsze badania, które pozwolą precyzyjnie wyselekcjonować chorych najbardziej z takiej terapii korzystających, jednocześnie nie narażając pozostałych na nawroty i dalsze rozprzestrzenianie się choroby.
Pomimo upływu ponad 80 lat od momentu skutecznego leczenia gruźlicy antybiotykami, choroba ta pozostaje główną zakaźną przyczyną zgonów na świecie, odpowiadając rocznie za niemal 1,5 mln zgonów. Gruźlica występuje na całym świecie, także w Stanach Zjednoczonych, gdzie od dekady umiera na nią ponad 500 osób rocznie, a liczba przypadków znów rośnie.
Jednym z powodów jest właśnie narastająca oporność szczepów na leczenie. Drugim problemem są trudne do zniesienia schematy terapeutyczne – wymagają przyjmowania dużej liczby leków przez długie miesiące, często powodują też poważne działania niepożądane. W rezultacie niektórzy pacjenci przerywają leczenie, a choroba nawraca.
Celem badania endTB-Q było sprawdzenie, czy krótsza, lepiej tolerowana terapia może być skuteczna wobec pre-XDR-TB. Porównano eksperymentalny schemat czterech leków (bedakilina, delamanid, klofazymina, linezolid), stosowany przez 6 lub 9 miesięcy, z długim, standardowym schematem zalecanym przez WHO, obejmującym 4-6 leków przyjmowanych przez 18-24 miesiące.
Wyniki badania sugerują, że krótszy schemat może być obiecującą alternatywą dla wielu pacjentów. Za pozytywny wynik uznano dwa kolejne ujemne posiewy w 17-miesięcznym okresie obserwacji lub korzystny przebieg kliniczno-bakteriologiczno-radiologiczny. Skuteczność krótkiej terapii oceniono na 87%, długiej – na 89%. W obu grupach pacjenci otrzymywali wsparcie socjalne, w tym dostęp do żywności i transportu, co ma udokumentowany wpływ na skuteczność leczenia gruźlicy.
Badanie miało charakter „non-inferiority” – czyli oceniało, czy krótsza terapia nie ustępuje skutecznością standardowi opieki. W całej analizowanej populacji nie osiągnięto tego kryterium.
Nie wszyscy pacjenci reagowali na krótsze leczenie jednakowo. Chorzy z bardziej zaawansowanymi zmianami w płucach odnosili mniejsze korzyści, a nawet 9-miesięczna terapia nie zawsze zapobiegała nawrotom. U tych chorych lepsze efekty przynosiło dłuższe leczenie. Może to oznaczać, że w tej grupie leczenie powinno być dłuższe lub uzupełnione dodatkowymi lekami.
Mitnick zwróciła uwagę, że wcześniejsze badania skróconych schematów nie obejmowały wystarczającej liczby pacjentów z pre-XDR-TB, by ocenić ich skuteczność w tej grupie lub różnicować skuteczność względem stopnia zaawansowania choroby.
Eksperci wskazują, że nowe zalecenia WHO, a także wytyczne północnoamerykańskie i europejskie, ogłoszone już po rozpoczęciu endTB-Q, rekomendują 6-miesięczne leczenie niezależnie od stopnia zaawansowania choroby. Zdaniem autorów badania wyniki te powinny skłonić do ponownego przemyślenia wytycznych i wprowadzenia bardziej zindywidualizowanych podejść w zależności od oporności i stopnia zaawansowania choroby.
– Po tysiącach lat walki z tą złożoną, stale zmieniającą się chorobą, wiemy, że potrzebujemy ostrożności i dbałości o szczegóły. Zamiast skupiać się na „nagrodzie” w postaci skrócenia leczenia, musimy mieć na uwadze rzeczywisty cel: wyleczenie jak największej liczby pacjentów – podkreśliła Mitnick.
Źródło: The Lancet Respiratory Medicine, Harvard Medical School (Bedaquiline, delamanid, linezolid, and clofazimine for rifampicin-resistant and fluoroquinolone-resistant tuberculosis (endTB-Q): an open-label, multicentre, stratified, non-inferiority, randomised, controlled, phase 3 trial)
