Nadciśnienie płucne – pięć grup klinicznych, jedno wyzwanie diagnostyczne

Nadciśnienie płucne (PH) to heterogenna grupa chorób o wysokiej śmiertelności, w których kluczowe znaczenie mają wczesne rozpoznanie, prawidłowa klasyfikacja kliniczna i leczenie w ośrodkach referencyjnych. W tekście podsumowano najważniejsze zmiany ESC/ERS (w tym nową definicję hemodynamiczną), aktualne dane epidemiologiczne oraz współczesne strategie diagnostyczno-terapeutyczne, z omówieniem przełomu w postaci sotaterceptu i krótką perspektywą organizacji opieki w Polsce.

Wprowadzenie – dlaczego 5 maja?

Każdego roku, 5 maja, ponad 80 organizacji pacjenckich i towarzystw naukowych z całego świata jednoczy się w ramach Światowego Dnia Nadciśnienia Płucnego (World Pulmonary Hypertension Day, WPHD). Data ta nie została wybrana przypadkowo – upamiętnia rocznicę pierwszej udokumentowanej pediatrycznej śmierci z powodu nadciśnienia płucnego w Hiszpanii, związanej z katastrofą toksycznego oleju rzepakowego, która na początku lat 80. XX wieku spowodowała tysiące przypadków choroby naczyń płucnych w populacji hiszpańskiej ^[1]. Inauguracyjne obchody WPHD odbyły się w 2012 roku w Madrycie z inicjatywy Asociación Nacional de Hipertensión Pulmonar, a wsparły je 22 organizacje pacjenckie, 10 organizacji chorób rzadkich i 8 towarzystw naukowych ^[1,2]. Obecnie kampanię globalną koordynuje PHA Europe.

W 2026 roku hasło przewodnie brzmi „Hope in Every Trial” („Nadzieja w każdym badaniu klinicznym”), podkreślając znaczenie badań klinicznych w rozwoju terapii dla chorych z nadciśnieniem płucnym ^[2]. Hasło to jest szczególnie aktualne, biorąc pod uwagę rejestrację sotaterceptu – pierwszego w swojej klasie biologicznego inhibitora sygnalizacji aktywiny stosowanego w tętniczym nadciśnieniu płucnym (TNP/PAH). Lek został zatwierdzony przez FDA w marcu 2024 roku, a pozytywną decyzję o dopuszczeniu do obrotu w Unii Europejskiej uzyskał w sierpniu 2024 roku; aktualna europejska charakterystyka produktu leczniczego obejmuje stosowanie u dorosłych pacjentów z PAH w klasie czynnościowej WHO II–IV, w skojarzeniu z innymi terapiami PAH ^[3,4,44,45]. Ten postęp terapeutyczny wprowadza do praktyki klinicznej leczenie ukierunkowane również na mechanizmy przebudowy naczyniowej, choć wymaga ścisłej kwalifikacji, monitorowania hemoglobiny i liczby płytek krwi oraz oceny bezpieczeństwa w ośrodkach doświadczonych w leczeniu PAH ^[44,45].

Niniejszy artykuł przeglądowy, skierowany do lekarzy specjalistów, fizjoterapeutów oddechowych i pielęgniarek, stanowi kompleksowe opracowanie wiedzy na temat nadciśnienia płucnego: od definicji i patofizjologii, przez pięciogrupową klasyfikację kliniczną, epidemiologię globalną i polską, po współczesne algorytmy diagnostyczno-terapeutyczne i wyzwania, z jakimi mierzą się pacjenci na co dzień. Tekst opiera się na wytycznych ESC/ERS 2022 ^[5], danych z Global Burden of Disease Study 2021 ^[6] oraz aktualnym piśmiennictwie z baz PubMed i Cochrane.

Definicja nadciśnienia płucnego – aktualizacja 2022

Nadciśnienie płucne (pulmonary hypertension, PH) to stan hemodynamiczny definiowany jako podwyższenie średniego ciśnienia w tętnicy płucnej (mean pulmonary arterial pressure, mPAP) powyżej 20 mmHg w spoczynku, mierzonego podczas cewnikowania prawostronnego serca (right heart catheterization, RHC) ^[5]. Warto zauważyć, że definicja ta uległa zmianie w stosunku do wcześniejszych wytycznych – przez dekady obowiązywał próg 25 mmHg. Obniżenie wartości progowej do 20 mmHg zostało zaproponowane podczas 6. World Symposium on Pulmonary Hypertension (WSPH) w 2018 roku i potwierdzone w wytycznych ESC/ERS 2022, ponieważ badania populacyjne wykazały, że prawidłowe mPAP w spoczynku wynosi 14,0 ± 3,3 mmHg, co oznacza, że górna granica normy (zdefiniowana jako dwa odchylenia standardowe powyżej średniej) wynosi około 20 mmHg ^[5,7].

Kluczowa zmiana 2022: Poza obniżeniem progu mPAP z 25 do 20 mmHg, wytyczne ESC/ERS 2022 wprowadziły dodatkowe kryterium dla definicji przedwłośniczkowego PH – naczyniowy opór płucny (pulmonary vascular resistance, PVR) musi wynosić ponad 2 jednostki Wooda (WU), a nie jak dotychczas ponad 3 WU. Dla PH za-włośniczkowego wymagane jest ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej (pulmonary arterial wedge pressure, PAWP) powyżej 15 mmHg ^[5].

Hemodynamicznie nadciśnienie płucne dzieli się na trzy główne kategorie: (1) przedwłośniczkowe PH (pre-capillary PH), definiowane jako mPAP > 20 mmHg, PAWP ≤ 15 mmHg i PVR > 2 WU – obejmuje grupy 1, 3, 4 i 5; (2) izolowane za-włośniczkowe PH (isolated post-capillary PH, IpcPH), z mPAP > 20 mmHg, PAWP > 15 mmHg i PVR ≤ 2 WU – typowe dla grupy 2; oraz (3) kombinowane za- i przedwłośniczkowe PH (combined post- and pre-capillary PH, CpcPH), z mPAP > 20 mmHg, PAWP > 15 mmHg i PVR > 2 WU – spotykane w grupach 2 i 5 ^[5,8].

Podstawy patofizjologii

Wspólnym mianownikiem wszystkich postaci nadciśnienia płucnego jest wzrost ciśnienia w łożysku naczyniowym płuc powyżej wartości fizjologicznych, co prowadzi do progresywnego obciążenia następczego prawej komory serca i ostatecznie do jej niewydolności. Mechanizmy prowadzące do wzrostu ciśnienia różnią się jednak istotnie między grupami klinicznymi, co ma kluczowe znaczenie dla strategii terapeutycznej.

W tętniczym nadciśnieniu płucnym (grupa 1) proces patologiczny obejmuje przede wszystkim małe tętniczki płucne o średnicy 100–500 μm. Dochodzi do dysfunkcji śródbłonka naczyniowego, proliferacji komórek mięśni gładkich naczyń (vascular smooth muscle cells, VSMCs), fibroblastów i komórek śródbłonka, co prowadzi do przebudowy naczyniowej (vascular remodeling) obejmującej pogrubienie błony wewnętrznej (neointimal proliferation), przerostu błony środkowej (medial hypertrophy) oraz zwłóknienia przydanki (adventitial fibrosis) ^[9,10]. Charakterystyczną cechą histopatologiczną jest obecność zmian splotowatych (plexiform lesions) – dysregulowanych struktur naczyniowych przypominających kłębuszki, które reprezentują zdezorganizowaną angiogenezę i są patognomoniczne dla zaawansowanego TNP ^[10].

Na poziomie molekularnym kluczową rolę odgrywa zaburzenie równowagi między szlakami proproliferacyjnymi i antyproliferacyjnymi. Szlak sygnałowy białek morfogenetycznych kości (bone morphogenetic protein, BMP), a w szczególności receptor BMPR2 (bone morphogenetic protein receptor type 2), pełni centralną funkcję hamującą proliferację VSMCs i promującą apoptozę nieprawidłowych komórek naczyniowych. Mutacje germinalne genu BMPR2 stwierdza się u około 70% chorych z dziedzicznym TNP i u 10–20% chorych z idiopatycznym TNP ^[5,10,11]. Utrata funkcji BMPR2 prowadzi do dominacji sygnalizacji aktywiny/TGF-β, co sprzyja niekontrolowanej proliferacji komórek naczyniowych – to właśnie przywracanie równowagi w tym obszarze stanowi mechanistyczne uzasadnienie stosowania sotaterceptu ^[3,4,44,45].

Równocześnie dochodzi do zaburzeń w trzech klasycznych szlakach patogenetycznych, będących celami dotychczasowej farmakoterapii: szlaku tlenku azotu (NO) – gdzie niedobór NO i cyklicznego GMP prowadzi do wazokonstrykcji i proliferacji (cel dla inhibitorów PDE5 i stymulatorów sGC); szlaku endoteliny-1 (ET-1) – gdzie nadprodukcja ET-1 przez dysfunkcyjny śródbłonek wywołuje wazokonstrykcję i proliferację (cel dla antagonistów receptorów endoteliny, ERA); oraz szlaku prostacykliny (PGI2) – gdzie niedobór prostacykliny, naturalnego wazodylatatora i inhibitora agregacji płytek, pogłębia skurcz naczyń i zakrzepicę in situ (cel dla analogów prostacykliny i agonistów receptora IP) ^[5,9,10].

W grupie 2 (PH związane z chorobami lewego serca) patofizjologia wynika ze wzrostu ciśnienia napełniania lewego serca, który biernie przenosi się wstecznie na krążenie płucne. Jeśli podwyższone ciśnienie utrzymuje się przewlekle, dochodzi również do aktywnej przebudowy naczyń płucnych (reaktywna komponenta), co skutkuje formą kombinowaną (CpcPH) o gorszym rokowaniu ^[5,12].

W grupie 3 (PH związane z chorobami płuc i/lub hipoksją) dominującym mechanizmem jest hipoksyjna wazokonstrykcja płucna (hypoxic pulmonary vasoconstriction, HPV) – fizjologiczna odpowiedź tętniczek płucnych na niskie ciśnienie parcjalne tlenu w pęcherzykach płucnych, która w warunkach przewlekłej hipoksji staje się patologiczna i prowadzi do utrwalonej przebudowy naczyniowej ^[5,13].

W grupie 4 (przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne, CTEPH) bezpośrednią przyczyną jest niecałkowita rekanalizacja materiału zakrzepowego po epizodach zatorowości płucnej. Zorganizowane skrzepliny zwężają lub zamykają światło tętnic płucnych, zwiększając opór naczyniowy. Dodatkowy udział ma wtórna arteriopatia małych naczyń w obszarach niedotlenionych ^[5,14].

Klasyfikacja kliniczna nadciśnienia płucnego – pięć grup

Obowiązująca klasyfikacja kliniczna nadciśnienia płucnego, potwierdzona w wytycznych ESC/ERS 2022 ^[5] oraz oparta na ustaleniach 6. WSPH z Nicei (2018) ^[7], wyróżnia pięć głównych grup. Cel tej kategoryzacji jest pragmatyczny: grupuje stany kliniczne o zbliżonej patofizjologii, prezentacji klinicznej, charakterystyce hemodynamicznej i strategii terapeutycznej. Rozróżnienie między grupami jest absolutnie kluczowe, ponieważ strategie leczenia różnią się fundamentalnie – terapie zarejestrowane dla grupy 1 mogą być nieskuteczne lub wręcz szkodliwe w grupach 2 i 3 ^[5,8].

Grupa 1

Tętnicze nadciśnienie płucne (PAH – Pulmonary Arterial Hypertension)

Tętnicze nadciśnienie płucne stanowi grupę chorób charakteryzujących się pierwotnym zajęciem małych tętniczek płucnych z progresywną przebudową naczyniową, prowadzącą do przedwłośniczkowego nadciśnienia płucnego. Hemodynamicznie TNP definiowane jest jako mPAP > 20 mmHg, PAWP ≤ 15 mmHg i PVR > 2 WU ^[5].

Podgrupy kliniczne TNP

Klasyfikacja ESC/ERS 2022 wyróżnia następujące podgrupy tętniczego nadciśnienia płucnego: idiopatyczne TNP (IPAH), które stanowi 40–50% wszystkich przypadków PAH i rozpoznawane jest, gdy nie udaje się ustalić żadnej przyczyny choroby; dziedziczne TNP (HPAH), najczęściej związane z mutacjami genu BMPR2 (stanowiącymi około 75% przypadków HPAH), ale też z mutacjami ALK1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3 oraz nowo odkrytych genów takich jak TBX4, ATP13A3, SOX17 i AQP1; TNP wywołane lekami i toksynami (DPAH), obejmujące m.in. ekspozycję na aminoreks, fenfluraminy, deksfenfluraminę, dasatynib, metamfetaminy oraz toksyczny olej rzepakowy ^[5,10,11].

Kolejne podgrupy to TNP związane z innymi stanami klinicznymi (associated PAH, APAH), obejmujące: choroby tkanki łącznej (w szczególności twardzinę układową, toczeń rumieniowaty układowy i mieszaną chorobę tkanki łącznej), zakażenie HIV, nadciśnienie wrotne (portopulmonary PAH), wrodzone wady serca z przeciekiem systemowo-płucnym (w tym zespół Eisenmengera) oraz schistosomatozę ^[5,10]. W zaktualizowanej klasyfikacji z 2022 roku do grupy 1 włączono również TNP z cechami zajęcia żylnego i/lub włośniczkowego (dawniej klasyfikowane osobno jako PVOD/PCH – pulmonary veno-occlusive disease / pulmonary capillary haemangiomatosis) oraz przetrwałe nadciśnienie płucne noworodków (PPHN) ^[5,7].

Istotną zmianą w klasyfikacji z 2022 roku jest również wprowadzenie podkategorii w ramach IPAH: pacjenci z pozytywną odpowiedzią na test wazoreaktywności (acute vasoresponders) oraz pacjenci bez takiej odpowiedzi (non-responders). Rozróżnienie to ma bezpośrednie implikacje terapeutyczne, gdyż grupa reagujących na test wazoreaktywności może być leczona antagonistami kanałów wapniowych (CCB) w wysokich dawkach, z potencjalnie doskonałym długoterminowym rokowaniem ^[5,8].

Epidemiologia grupy 1

Według danych Global Burden of Disease Study 2021, w skali globalnej odnotowano około 192 000 przypadków chorobowości i 43 000 nowych zachorowań na PAH rocznie, ze standaryzowaną wiekowo chorobowością wynoszącą 2,28 na 100 000 populacji ^[6,15]. Dane z rejestrów europejskich i amerykańskich wskazują na chorobowość rzędu 10,6–16 przypadków na milion mieszkańców i zapadalność 2–3,2 przypadków na milion na rok ^[6,16]. PAH dotyka dwukrotnie częściej kobiety niż mężczyzn, ze szczytem zachorowań w 4.–5. dekadzie życia. Mediana czasu od pierwszych objawów do rozpoznania wciąż wynosi od 2 do 4 lat – jest to jedno z największych wyzwań w opiece nad chorymi z TNP ^[5,16,17].

Twardzina układowa jest najczęstszą chorobą tkanki łącznej powikłaną TNP. Wytyczne ESC/ERS 2022 zalecają coroczne przesiewowe badania echokardiograficzne u wszystkich pacjentów z twardziną układową, niezależnie od obecności objawów. Algorytm DETECT może zwiększyć czułość wykrywania TNP we wczesnym stadium ^[5,18].

Rokowanie i terapia w grupie 1

Przed erą nowoczesnej farmakoterapii mediana przeżycia w IPAH wynosiła zaledwie 2,8 roku. Wprowadzenie leków swoistych – analogów prostacykliny (epoprostenol, treprostynil, iloprost, seleksipag), antagonistów receptorów endoteliny (bosentan, ambrisentan, macitentan) i inhibitorów fosfodiesterazy typu 5 / stymulatorów cyklazy guanylowej (sildenafil, tadalafil, riocyguat) – zasadniczo poprawiło rokowanie, choć 5-letnie przeżycie nadal oscyluje wokół 57–65% ^[5,9,19].

Wytyczne ESC/ERS 2022 zalecają stosowanie trzystopniowej stratyfikacji ryzyka (low / intermediate / high risk) opartej na parametrach klinicznych (klasa czynnościowa WHO, dystans w teście 6-minutowego marszu, stężenie NT-proBNP), hemodynamicznych (indeks sercowy, ciśnienie w prawym przedsionku, saturacja mieszanej krwi żylnej) i obrazowych (parametry prawej komory w echokardiografii i rezonansie magnetycznym serca) ^[5,8]. U pacjentów z niskim lub pośrednim ryzykiem przy rozpoznaniu zalecana jest inicjalna terapia skojarzona inhibitorem PDE5 i antagonistą receptorów endoteliny (ERA). U pacjentów z wysokim ryzykiem rekomendowana jest wstępna potrójna terapia, obejmująca dożylny lub podskórny analog prostacykliny wraz z ERA i inhibitorem PDE5 ^[5].

Przełomem ostatnich lat jest zatwierdzenie sotaterceptu (nazwa handlowa Winrevair™), rekombinowanego białka fuzyjnego działającego jako receptor pułapkowy dla wybranych ligandów nadrodziny TGF-β, w tym aktywiny A, i modulującego zaburzoną równowagę pomiędzy sygnalizacją proproliferacyjną a szlakiem BMP. W badaniu PULSAR fazy II sotatercept poprawiał parametry hemodynamiczne u chorych z PAH, a w kluczowym badaniu STELLAR fazy III (n = 323) sotatercept dodany do stabilnej terapii tła poprawił dystans w teście 6-minutowego marszu o medianę 34,4 m (vs 1,0 m w grupie placebo), zmniejszył PVR, poprawił klasę czynnościową WHO oraz ograniczył ryzyko zgonu lub pogorszenia klinicznego ^[3,4,20]. Kolejne dane z badania ZENITH wskazały na korzyść u chorych z PAH w klasie czynnościowej WHO III–IV i wysokim ryzykiem zgonu, leczonych maksymalnie tolerowaną terapią podstawową ^[46]. Lek jest zarejestrowany w USA dla dorosłych pacjentów z PAH grupy 1 oraz w UE w skojarzeniu z innymi terapiami PAH u dorosłych pacjentów w klasie czynnościowej WHO II–IV. Zalecane dawkowanie obejmuje dawkę początkową 0,3 mg/kg podskórnie co 3 tygodnie, a następnie – po weryfikacji tolerancji i parametrów laboratoryjnych – dawkę docelową 0,7 mg/kg co 3 tygodnie ^[44,45].

W przypadku nieskuteczności farmakoterapii opcję ratunkową stanowi przeszczepienie płuc – zarówno obustronny przeszczep płuc, jak i w wybranych przypadkach przeszczep bloku serce-płuca. Zabieg septostomii balonowej przedsionkowej (balloon atrial septostomy, BAS) może być rozważany jako procedura pomostowa w ciężkiej, opornej na leczenie niewydolności prawokomorowej ^[5,9].

Grupa 2

Nadciśnienie płucne w przebiegu chorób lewego serca (PH-LHD)

Nadciśnienie płucne związane z chorobami lewego serca jest zdecydowanie najczęstszą formą nadciśnienia płucnego na świecie – odpowiada za 65–80% wszystkich przypadków PH w populacjach krajów rozwiniętych ^[5,12]. Obejmuje PH w przebiegu: niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (HFrEF), niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF), wad zastawkowych (stenozy mitralnej, niedomykalności mitralnej, wad zastawki aortalnej) oraz wrodzonych i nabytych kardiomiopatii prowadzących do dysfunkcji lewego serca ^[5,12].

Patofizjologicznie PH-LHD jest konsekwencją biernego wzrostu ciśnienia w żyłach płucnych i lewym przedsionku, który przenosi się wstecznie na tętnice płucne. Gdy izolowane za-włośniczkowe PH utrzymuje się przewlekle, u części chorych dochodzi do reaktywnej przebudowy naczyń płucnych – rozwija się wówczas komponenta przedwłośniczkowa (CpcPH), manifestująca się wzrostem PVR powyżej 2 WU. Obecność CpcPH wiąże się z gorszym rokowaniem niż izolowane IpcPH ^[5,12,21].

Szacuje się, że niewydolność serca dotyka ponad 64 milionów osób na świecie, a nadciśnienie płucne współistnieje u znacznej części chorych z HFpEF i HFrEF, co czyni grupę 2 najpowszechniej spotykaną postacią PH w praktyce klinicznej ^[12,22]. Globalna liczba przypadków PH-LHD jest jednak trudna do jednoznacznego oszacowania, ponieważ zależy od przyjętych kryteriów echokardiograficznych i hemodynamicznych, charakterystyki populacji oraz częstości wykonywania RHC. Dane z analiz Global Burden of Disease dotyczące PAH nie powinny być bezpośrednio przenoszone na PH-LHD, ponieważ PAH odpowiada jedynie grupie 1 klasyfikacji PH ^[5,6,12].

Uwaga kliniczna: Stosowanie leków swoistych dla PAH (inhibitorów PDE5, ERA, analogów prostacykliny) w grupie 2 nie jest zalecane poza kontekstem badań klinicznych. Dotychczasowe badania (m.in. MELODY-1 z macitentanem, SilHF z sildenafilem) nie wykazały korzyści klinicznych, a w niektórych przypadkach obserwowano pogorszenie retencji płynów i wzrost hospitalizacji ^[5,12]. Leczenie PH-LHD powinno być ukierunkowane na optymalizację terapii choroby podstawowej serca.

Diagnostyka różnicowa między TNP (grupa 1) a PH-LHD (grupa 2) jest jednym z najtrudniejszych wyzwań klinicznych, szczególnie u pacjentów starszych z licznymi komorbiditami. Wytyczne ESC/ERS 2022 zalecają fenotypowanie pacjentów na podstawie kombinacji czynników klinicznych (wiek > 65 lat, otyłość, nadciśnienie tętnicze systemowe, cukrzyca, migotanie przedsionków, choroba wieńcowa), echokardiograficznych (powiększenie lewego przedsionka, przerost lewej komory, dysfunkcja rozkurczowa) i hemodynamicznych (PAWP, gradient przezpłucny, opór rozkurczowy) w celu oceny prawdopodobieństwa, że PH jest konsekwencją choroby lewego serca ^[5,8].

Postępowanie terapeutyczne w grupie 2 koncentruje się na optymalnym leczeniu choroby podstawowej: farmakoterapii niewydolności serca (inhibitory ACE/ARB/ARNI, beta-adrenolityki, antagoniści receptora mineralokortykoidowego (MRA), inhibitory SGLT2), leczeniu wad zastawkowych (interwencyjnym lub chirurgicznym), kontroli rytmu serca, redukcji czynników ryzyka sercowo-naczyniowego oraz rehabilitacji kardiologicznej. Diuretyki odgrywają istotną rolę w kontroli objętości wewnątrznaczyniowej i redukcji PAWP ^[5,12].

Grupa 3

Nadciśnienie płucne w przebiegu chorób płuc i/lub hipoksji

Grupa 3 obejmuje nadciśnienie płucne rozwijające się jako powikłanie przewlekłych chorób płuc i/lub stanów przebiegających z przewlekłą hipoksją. Główne choroby podstawowe to: przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), śródmiąższowe choroby płuc (interstitial lung disease, ILD) – w tym idiopatyczne włóknienie płuc (IPF), inne choroby płuc z mieszanym wzorcem restrykcyjnym i obturacyjnym, zaburzenia oddychania w czasie snu (w tym obturacyjny bezdech senny), choroby przebiegające z hipowentylacją pęcherzykową (np. zespół hipowentylacji otyłościowej) oraz przewlekła ekspozycja na dużą wysokość ^[5,13].

Więcej niż 140 milionów ludzi na świecie żyje na wysokości powyżej 3000 m n.p.m., co wiąże się z przewlekłą stymulacją hipoksyjnej wazokonstrykcji płucnej i ryzykiem rozwoju PH dużych wysokości ^[13,23]. Populacje takie jak Tybetańczycy czy mieszkańcy andyjskich wyżyn przez tysiąclecia wykształciły genetyczne mechanizmy adaptacyjne – zwiększoną produkcję tlenku azotu i odmienną regulację hemoglobiny – które częściowo chronią przed rozwojem PH, choć nie eliminują ryzyka całkowicie ^[23].

PH występuje u 20–50% chorych z zaawansowaną POChP (GOLD III–IV) i u 30–85% chorych z IPF, choć w większości przypadków ma charakter łagodny do umiarkowanego (mPAP 20–35 mmHg). Jednakże u 1–5% pacjentów z POChP i do 10% pacjentów z IPF rozwija się tzw. „ciężkie” PH, definiowane w wytycznych ESC/ERS 2022 jako PVR > 5 WU, które wiąże się ze znacząco gorszym rokowaniem ^[5,13,24].

Właśnie dla tej podgrupy chorych z ciężkim PH w przebiegu ILD pojawiły się nowe możliwości terapeutyczne. W marcu 2021 roku FDA rozszerzyła wskazanie inhalacyjnego treprostynilu w postaci roztworu do nebulizacji na leczenie PH związanego z ILD, na podstawie wyników badania INCREASE (faza III, n = 326), w którym inhalacyjny treprostynil poprawił dystans w teście 6-minutowego marszu o 31,12 m w porównaniu z placebo ^[5,25]. Postać Tyvaso DPI, czyli proszek do inhalacji podawany z dedykowanego inhalatora, została zatwierdzona przez FDA później – w maju 2022 roku – dla PAH oraz PH-ILD w celu poprawy wydolności wysiłkowej ^[47]. Był to istotny moment w terapii grupy 3, ponieważ inhalacyjny treprostynil pozostaje jedną z nielicznych terapii swoistych ocenionych w randomizowanym badaniu u chorych z PH-ILD.

W grupie 3 kluczowa jest optymalizacja tlenoterapii, wentylacji (nieinwazyjnej lub inwazyjnej w zależności od wskazań), leczenia choroby płucnej leżącej u podłoża oraz rehabilitacji oddechowej. Stosowanie leków swoistych dla PAH poza inhalacyjnym treprostynilem w PH-ILD nie jest rutynowo zalecane – indywidualne decyzje powinny być podejmowane w ośrodkach referencyjnych PH ^[5].

Rola fizjoterapeuty oddechowego w grupie 3 jest szczególnie istotna. Rehabilitacja oddechowa, obejmująca trening wytrzymałościowy o umiarkowanej intensywności, trening siłowy obwodowy, ćwiczenia oddechowe (w tym drenaż oskrzeli, techniki kontrolowanego oddychania) oraz edukację pacjenta, wykazała korzyści w postaci poprawy wydolności wysiłkowej, zmniejszenia duszności i poprawy jakości życia u pacjentów z POChP i współistniejącym PH ^[26,27]. U klinicznie stabilnych pacjentów z PH grupy 3, po optymalizacji leczenia choroby podstawowej i ocenie bezpieczeństwa wysiłku, nadzorowana rehabilitacja oddechowa może stanowić ważny element opieki. Program powinien być indywidualizowany z uwzględnieniem hipoksemii, tolerancji wysiłku, chorób współistniejących i ryzyka dekompensacji.

Grupa 4

Nadciśnienie płucne związane z przewlekłą obturacją tętnic płucnych (PH-CPA / CTEPH)

Czwarta grupa nadciśnienia płucnego, od dawna utożsamiana wyłącznie z przewlekłym zakrzepowo-zatorowym nadciśnieniem płucnym (chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH), w wytycznych ESC/ERS 2022 została poszerzona i przemianowana na „PH associated with pulmonary artery obstructions”, obejmując zarówno CTEPH, jak i inne przyczyny przewlekłej obturacji tętnic płucnych, takie jak: mięsak naczyniowy tętnic płucnych (pulmonary artery angiosarcoma), zapalenie tętnic płucnych (arteritis), wrodzone zwężenia tętnic płucnych oraz zatory pasożytnicze (np. bąblowiec) ^[5,14].

CTEPH pozostaje dominującą jednostką w tej grupie. Rozwija się u 0,5–4% pacjentów po ostrym epizodzie zatorowości płucnej (PE), gdy materiał zakrzepowy nie ulega całkowitej rekanalizacji i dochodzi do jego organizacji, fibrozy i inkorporacji w ścianę naczynia ^[5,14,28]. Istotne jest, że u około 25–30% chorych z CTEPH nie stwierdza się wywiadu przebytej jawnej klinicznie PE – choroba może rozwijać się podstępnie w wyniku powtarzających się bezobjawowych epizodów zatorowości lub zakrzepicy in situ ^[14,28]. Czynniki ryzyka CTEPH obejmują: duży zator płucny lub nawrotowe epizody PE, trombofilie (zwłaszcza antykoagulant toczniowy i przeciwciała antyfosfolipidowe), splenektomię, grupę krwi inną niż 0, zakażone zmiany wewnątrznaczyniowe (np. elektrody stymulatorów, cewniki do długoterminowego dostępu żylnego), choroby zapalne jelit, niedoczynność tarczycy oraz terapię substytucyjną hormonami tarczycy ^[5,14].

CTEPH jest jedyną formą nadciśnienia płucnego potencjalnie wyleczalną chirurgicznie. Złotym standardem leczenia jest endarterektomia płucna (pulmonary endarterectomy, PEA) – zabieg chirurgiczny wykonywany w głębokiej hipotermii z zatrzymaniem krążenia, polegający na usunięciu zorganizowanego materiału zakrzepowo-zwłókniałego z tętnic płucnych. W doświadczonych ośrodkach śmiertelność okołooperacyjna wynosi 2–5%, a długoterminowe wyniki hemodynamiczne są doskonałe – u większości pacjentów dochodzi do normalizacji lub znaczącego obniżenia ciśnienia w tętnicy płucnej ^[5,14,29].

U pacjentów z CTEPH nieoperowalnym lub z przetrwałym / nawracającym PH po PEA dostępne są dwie dodatkowe strategie: balonowa angioplastyka tętnic płucnych (balloon pulmonary angioplasty, BPA) – interwencyjna procedura polegająca na stopniowej dylatacji zmian zwężających w tętnicach płucnych przy użyciu cewników balonowych, wykonywana w seriach kilku sesji; oraz farmakoterapia riocyguatem (stymulator rozpuszczalnej cyklazy guanylowej), jedynym lekiem swoiście zarejestrowanym w CTEPH na podstawie badania CHEST-1 ^[5,14,30]. Wytyczne ESC/ERS 2022 podkreślają, że leczenie CTEPH powinno opierać się na podejściu multimodalnym, z indywidualnym doborem strategii (PEA, BPA, farmakoterapia lub ich kombinacja) w ramach interdyscyplinarnego zespołu CTEPH w ośrodku referencyjnym ^[5,8].

Diagnostycznie kluczowe znaczenie ma scyntygrafia perfuzyjna płuc (ventilation/perfusion scan, V/Q scan), która pozostaje badaniem przesiewowym z wyboru w kierunku CTEPH – jej czułość sięga 96–97% i jest wyraźnie wyższa niż angiografii TK tętnic płucnych. Prawidłowy wynik V/Q scan praktycznie wyklucza CTEPH ^[5,14]. Wytyczne ESC/ERS 2022 zalecają wykonanie V/Q scan u każdego pacjenta z nowo rozpoznanym nadciśnieniem płucnym nieznanego pochodzenia oraz u wszystkich pacjentów po przebyciu PE, u których utrzymują się objawy mimo prawidłowej antykoagulacji ^[5].

Grupa 5

Nadciśnienie płucne o niejasnym i/lub wieloczynnikowym mechanizmie

Piąta grupa klasyfikacji obejmuje heterogenną kolekcję stanów klinicznych, w których nadciśnienie płucne rozwija się w wyniku złożonych, wieloczynnikowych mechanizmów, często obejmujących jednocześnie kilka szlaków patogenetycznych, co uniemożliwia jednoznaczne przypisanie do grup 1–4. Stany te obejmują: choroby hematologiczne (przewlekłą niedokrwistość hemolityczną – w tym anemię sierpowatokrwinkową, talasemię, sferocytozę; choroby mieloproliferacyjne; splenektomię), choroby systemowe i metaboliczne (sarkoidozę, histiocytozę z komórek Langerhansa, limfangioleiomiomatozę, neurofibromatozę, choroby spichrzeniowe glikogenu, chorobę Gauchera), choroby tarczycy, chorobę nowotworową z obturacją naczyń płucnych (pulmonary tumor thrombotic microangiopathy, PTTM), włókniające zapalenie śródpiersia, przewlekłą niewydolność nerek (zwłaszcza dializowaną) oraz złożone wrodzone wady serca ^[5,7].

Sarkoidoza płucna jest jednym z bardziej reprezentatywnych przykładów grupy 5 – PH rozwija się u 5–28% chorych z sarkoidozą i może wynikać z wielorakich mechanizmów: bezpośredniego zajęcia naczyń płucnych przez ziarniniaki, włóknienia miąższu płucnego z destrukcją łożyska naczyniowego, kompresji naczyń przez powiększone węzły chłonne śródpiersia, PH za-włośniczkowego w wyniku zajęcia lewego serca, a nawet mikroangiopatii zakrzepowej ^[31,32]. Taka złożoność patogenetyczna sprawia, że nie istnieje jednolity algorytm terapeutyczny – postępowanie musi być zindywidualizowane i prowadzone w ośrodkach z doświadczeniem zarówno w PH, jak i w chorobie podstawowej.

Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa (SCD) stanowi kolejny istotny problem – PH dotyczy 6–10% dorosłych z SCD i jest silnym niezależnym predyktorem śmiertelności. Mechanizmy obejmują zarówno hemolizę wewnątrznaczyniową z wyczerpywaniem tlenku azotu, jak i komponenty za-włośniczkowe (dysfunkcja lewej komory) i obliteracyjne (tromboza in situ) ^[5,33].

Postępowanie terapeutyczne w grupie 5 nie jest oparte na dowodach z randomizowanych badań klinicznych – bazuje głównie na seriach przypadków i opinii ekspertów. Priorytetem jest leczenie choroby podstawowej. Stosowanie leków swoistych dla PAH powinno być rozważane wyłącznie w ośrodkach referencyjnych PH, po starannej ocenie hemodynamicznej i z uwzględnieniem potencjalnych interakcji z patofizjologią choroby leżącej u podłoża ^[5].

Epidemiologia nadciśnienia płucnego – perspektywa globalna

Nadciśnienie płucne w szerokim rozumieniu (obejmujące wszystkie pięć grup) dotyka znacznie większej populacji, niż mogłoby się wydawać na podstawie danych dotyczących samej grupy 1. Szacuje się, że PH – jako ogólny termin obejmujący wszystkie grupy – może dotyczyć ponad 1% światowej populacji, z częstością rosnącą wraz z wiekiem i osiągającą nawet około 10% u osób powyżej 65. roku życia ^[5,34]. Materiały kampanii World PH Day 2026 i komunikaty organizacji pacjenckich podają, że z PH żyją dziesiątki milionów osób na świecie, przy czym liczby te odnoszą się do PH jako szerokiego zespołu klinicznego, a nie wyłącznie do tętniczego nadciśnienia płucnego (PAH, grupa 1) ^[2,34].

Jeśli chodzi o tętnicze nadciśnienie płucne (grupa 1), aktualne analizy oparte na danych Global Burden of Disease 2021 wskazują, że w 2021 roku chorobowość wynosiła globalnie około 191 808 przypadków (95% UI: 155 357–235 787), z czego większość stanowiły kobiety. Standaryzowana wiekowo chorobowość wynosiła 2,28 na 100 000 populacji, a zapadalność – 0,52 na 100 000 ^[6,15,35]. Najwyższe standaryzowane wiekowo wskaźniki chorobowości odnotowano w Europie Zachodniej (3,56/100 000) i części regionów europejskich, co może częściowo odzwierciedlać lepszą diagnostykę i systemy rejestrowe, a nie rzeczywistą wyższą częstość choroby ^[6,15,35].

W ciągu trzech dekad (1990–2021) bezwzględna liczba przypadków PAH wzrosła o 81,5%, a liczba zgonów – o 48,4%, co w znacznej mierze wynika ze wzrostu populacji światowej i jej starzenia się. Jednocześnie standaryzowane wiekowo wskaźniki śmiertelności i DALY wykazywały tendencję malejącą, co odzwierciedla poprawę w zakresie rozpoznawania i leczenia choroby ^[6,15,35]. Niemniej globalnie odnotowano 22 021 zgonów z powodu PAH w 2021 roku i 642 104 utraconych lat życia skorygowanych o niepełnosprawność (DALYs) ^[6].

Istnieją znaczące dysproporcje regionalne w obciążeniu PAH. W krajach o niskim i średnim wskaźniku rozwoju socjodemograficznego (SDI) głównym czynnikiem etiologicznym są choroby endemiczne – szczególnie schistosomatoza (szacunkowo 200 milionów osób narażonych, głównie w Afryce, Ameryce Południowej i Azji Południowo-Wschodniej) oraz wrodzone wady serca nieskorygowane chirurgicznie. W krajach o wysokim SDI dominuje IPAH, PAH związane z chorobami tkanki łącznej i PAH indukowane lekami ^[5,6,36].

Warto zaznaczyć, że CTEPH (grupa 4) ma szacowaną zapadalność 3–30 przypadków na milion mieszkańców rocznie. Ze względu na trudności diagnostyczne i ograniczony dostęp do specjalistycznej diagnostyki (V/Q scan, angiografia) w wielu regionach świata, rzeczywista epidemiologia CTEPH jest prawdopodobnie znacząco niedoszacowana ^[5,14].

Nadciśnienie płucne w Polsce – dane epidemiologiczne i organizacja opieki

Polska dysponuje rozwiniętą siecią ośrodków zajmujących się diagnostyką i leczeniem nadciśnienia płucnego, choć wyzwania systemowe wciąż pozostają znaczące. Najważniejszym źródłem krajowych danych epidemiologicznych jest Ogólnopolska Baza Nadciśnienia Płucnego BNP-PL, utworzona z inicjatywy Sekcji Krążenia Płucnego Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego we współpracy z ośrodkami referencyjnymi ^[37]. W analizie dorosłych pacjentów z PAH z rejestru BNP-PL oszacowana chorobowość wynosiła 30,8 przypadku na milion dorosłych mieszkańców, a zapadalność 5,2 przypadku na milion dorosłych mieszkańców rocznie ^[38]. Dane te lepiej opisują potwierdzone i prowadzone w ośrodkach przypadki PAH niż całość nadciśnienia płucnego, ponieważ grupy 2 i 3 są znacznie liczniejsze, ale trudniejsze do precyzyjnego ujęcia w rejestrach specjalistycznych.

Dane polskie wskazują, że struktura etiologiczna PAH w naszym kraju ma pewne cechy wspólne z rejestrami zachodnioeuropejskimi, ale wyróżnia się dużym udziałem PAH związanej z wrodzonymi wadami serca. W analizie dorosłych pacjentów z BNP-PL najczęstszą postacią było idiopatyczne PAH (IPAH; 46%), następnie PAH związane z wrodzonymi wadami serca (CHD-PAH; 36,7%) oraz PAH w przebiegu chorób tkanki łącznej (CTD-PAH; 13,6%) ^[38]. Interpretując te proporcje, należy pamiętać, że rejestry specjalistyczne opisują populację pacjentów rozpoznanych i leczonych w ośrodkach, a nie pełną populację wszystkich chorych z PH w Polsce.

Organizacja systemu leczenia

Program lekowy leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego w Polsce jest finansowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia i opisany w programie B.31 „Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP) (ICD-10 I27, I27.0)”, którego aktualna treść jest publikowana jako załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu leków refundowanych ^[39,50]. Program obejmuje terapie z klasycznych szlaków leczenia PAH – antagonistów receptorów endoteliny, inhibitory fosfodiesterazy typu 5 / stymulatory rozpuszczalnej cyklazy guanylowej, analogi prostacykliny i agonistów receptora IP – a także, zgodnie z aktualnymi decyzjami refundacyjnymi i kryteriami kwalifikacji, nowe opcje terapeutyczne wymagające ścisłej kontroli w ośrodkach doświadczonych w leczeniu PAH ^{[39,44,49,50]}. Przy każdej publikacji dotyczącej dostępności leków należy weryfikować obowiązujące obwieszczenie, ponieważ zakres refundacji, kryteria kwalifikacji i zapisy programu mogą ulegać zmianom.

Opieka specjalistyczna nad chorymi z PH w Polsce koncentruje się w ośrodkach kardiologicznych, pulmonologicznych i pediatrycznych mających doświadczenie w diagnostyce hemodynamicznej, leczeniu skojarzonym PAH, prowadzeniu terapii prostanoidami oraz kwalifikacji do procedur interwencyjnych i chirurgicznych w CTEPH. Wśród ośrodków o szczególnym znaczeniu klinicznym i naukowym znajdują się m.in. centra w Otwocku, Krakowie, Zabrzu, Warszawie, Poznaniu, Gdańsku, Białymstoku, Łodzi i innych miastach akademickich. Aktualną listę realizatorów programu lekowego i zakres świadczeń należy jednak weryfikować w dokumentach NFZ oraz w aktualnych materiałach Ministerstwa Zdrowia, a nie wyłącznie w publikacjach przeglądowych ^[39,50].

Wyzwania diagnostyczne w Polsce

Pomimo funkcjonującej sieci ośrodków referencyjnych, czas od pojawienia się pierwszych objawów do postawienia rozpoznania TNP wciąż bywa niepokojąco długi. Dane z rejestrów i badań ankietowych pokazują, że u wielu chorych droga do rozpoznania obejmuje liczne konsultacje, badania wykonywane etapami i błędne przypisywanie duszności astmie, POChP, niewydolności serca, dekondycji fizycznej, otyłości lub zaburzeniom lękowym ^[17,37,38]. Opóźnienie wynika z kilku czynników: niespecyficzności wczesnych objawów, ograniczonej świadomości choroby poza ośrodkami specjalistycznymi, zmiennej dostępności echokardiografii przezklatkowej jako badania przesiewowego oraz konieczności potwierdzenia rozpoznania inwazyjnym cewnikowaniem prawostronnego serca ^[5,17].

Jednym z istotnych wyzwań jest również zapewnienie szybkiej identyfikacji chorych z CTEPH, którzy mogą odnieść korzyść z leczenia przyczynowego – endarterektomii płucnej (PEA) lub balonowej angioplastyki tętnic płucnych (BPA). Dostęp do tych procedur wymaga nie tylko rozpoznania CTEPH, ale również oceny operacyjności i strategii leczenia przez interdyscyplinarny zespół w ośrodku z doświadczeniem w CTEPH. W praktyce oznacza to konieczność sprawnego kierowania pacjentów z utrzymującą się dusznością po zatorowości płucnej lub z nowo rozpoznanym PH do ośrodków wykonujących pełną diagnostykę grupy 4 ^[5,14,37].

Sotatercept i nowe terapie w Polsce

Rejestracja sotaterceptu przez EMA w sierpniu 2024 roku otworzyła drogę do decyzji refundacyjnych w krajach Unii Europejskiej, w tym w Polsce. W 2025 roku Prezes AOTMiT wydał rekomendację objęcia refundacją produktu leczniczego Winrevair (sotatercept) w ramach programu lekowego B.31 pod warunkiem pogłębienia mechanizmu instrumentu dzielenia ryzyka w celu obniżenia kosztów leczenia ^[49]. W praktyce klinicznej o faktycznym dostępie pacjentów decyduje aktualne obwieszczenie Ministra Zdrowia, treść programu B.31 oraz szczegółowe kryteria kwalifikacji i monitorowania leczenia ^[39,50]. Dlatego w materiałach publikowanych w 2026 roku należy unikać ogólnego stwierdzenia, że proces refundacyjny jest „w toku”, bez odniesienia do aktualnego wykazu refundacyjnego. Znaczenie sotaterceptu jest największe u pacjentów, u których mimo terapii skojarzonej utrzymuje się pośrednie lub wysokie ryzyko kliniczne, jednak wybór leczenia powinien wynikać z oceny ryzyka, wskazań rejestracyjnych, kryteriów programu lekowego i profilu bezpieczeństwa ^[4,44,45].

Algorytm diagnostyczny nadciśnienia płucnego – od podejrzenia do rozpoznania

Objawy kliniczne i podejrzenie PH

Obraz kliniczny nadciśnienia płucnego jest zdominowany przez objawy wynikające z dysfunkcji prawej komory serca i zmniejszonego rzutu sercowego. Najczęstszym i najwcześniejszym objawem jest postępująca duszność wysiłkowa, początkowo pojawiająca się jedynie przy intensywnym wysiłku fizycznym, a z czasem nasilająca się i występująca nawet w spoczynku. Kolejne objawy to: zmęczenie, osłabienie, omdlenia i stany przedomdleniowe (szczególnie przy wysiłku fizycznym, odzwierciedlające niemożność zwiększenia rzutu sercowego w odpowiedzi na zapotrzebowanie metaboliczne), bóle w klatce piersiowej (wynikające z niedokrwienia prawej komory przy jej przeroście i zwiększonym obciążeniu), palpitacje, obrzęki kończyn dolnych, wodobrzusze oraz sinica obwodowa ^[5,9,17].

Klasyfikacja ciężkości objawów opiera się na skali czynnościowej WHO, analogicznej do klasyfikacji NYHA: klasa I – bez ograniczenia aktywności fizycznej, klasa II – niewielkie ograniczenie (objawy przy zwykłej aktywności), klasa III – znaczne ograniczenie (objawy przy mniejszej niż zwykła aktywność), klasa IV – niemożność wykonywania jakiejkolwiek aktywności fizycznej bez objawów, objawy w spoczynku ^[5].

Badanie przedmiotowe we wczesnym stadium choroby może być prawidłowe lub ujawniać jedynie subtelne odchylenia. W zaawansowanej chorobie stwierdza się: akcentację składowej płucnej tonu II (P2), szmer holosystoliczny niedomykalności zastawki trójdzielnej, pulsację przechodzącą przez mostek (heave prawej komory), wypełnienie żył szyjnych z obecnością fali V (przy ciężkiej niedomykalności trójdzielnej), hepatomegalię, obrzęki obwodowe i wodobrzusze ^[5,9].

Echokardiografia – ocena prawdopodobieństwa PH

Echokardiografia przezklatkowa jest podstawowym nieinwazyjnym badaniem w ocenie prawdopodobieństwa nadciśnienia płucnego i stanowi kluczowy element algorytmu diagnostycznego. Wytyczne ESC/ERS 2022 zalecają określenie „echokardiograficznego prawdopodobieństwa PH” na podstawie dwóch kategorii parametrów: prędkości fali zwrotnej niedomykalności trójdzielnej (tricuspid regurgitation velocity, TRV) oraz dodatkowych echokardiograficznych cech sugerujących PH (obejmujących parametry prawej komory, tętnicy płucnej i żyły głównej dolnej) ^[5,8].

Niskie prawdopodobieństwo PH definiowane jest jako TRV ≤ 2,8 m/s (lub niemierzalna) bez dodatkowych echokardiograficznych cech PH; pośrednie prawdopodobieństwo – TRV ≤ 2,8 m/s z obecnością dodatkowych cech LUB TRV 2,9–3,4 m/s bez dodatkowych cech; wysokie prawdopodobieństwo – TRV 2,9–3,4 m/s z dodatkowymi cechami LUB TRV > 3,4 m/s niezależnie od cech dodatkowych ^[5].

Wśród dodatkowych parametrów echokardiograficznych istotne znaczenie ma wskaźnik TAPSE/sPAP (tricuspid annular plane systolic excursion / systolic pulmonary artery pressure), odzwierciedlający sprzężenie prawokomorowo-tętnicze (RV-PA coupling). Niska wartość TAPSE/sPAP jest silnym niezależnym predyktorem niekorzystnych zdarzeń klinicznych w PH i została po raz pierwszy uwzględniona w wytycznych ESC/ERS 2022 ^[5,8].

Cewnikowanie prawostronnego serca

Cewnikowanie prawostronnego serca (RHC) pozostaje złotym standardem diagnostycznym i jest bezwzględnie wymagane do potwierdzenia rozpoznania nadciśnienia płucnego, określenia jego typu hemodynamicznego (przedwłośniczkowe vs za-włośniczkowe vs kombinowane) i podjęcia decyzji terapeutycznych ^[5]. Procedura pozwala na bezpośredni pomiar: ciśnienia w prawym przedsionku (RAP), ciśnienia skurczowego, rozkurczowego i średniego w tętnicy płucnej (sPAP, dPAP, mPAP), ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej (PAWP), rzutu sercowego (CO – metodą termodylucji lub Ficka), saturacji mieszanej krwi żylnej (SvO2) oraz obliczenie naczyniowego oporu płucnego (PVR = [mPAP – PAWP] / CO) ^[5,9].

U pacjentów z hemodynamicznie potwierdzonym przedwłośniczkowym PH i podejrzeniem TNP grupy 1 (IPAH, HPAH, DPAH) podczas RHC należy wykonać test wazoreaktywności (acute vasoreactivity testing, AVT), z użyciem tlenku azotu wziewnego (preferowany), wziewnego iloprostu lub – jako alternatywy – dożylnego epoprostenolu. Pozytywna odpowiedź na test definiowana jest jako redukcja mPAP o ≥ 10 mmHg do wartości bezwzględnej ≤ 40 mmHg, przy zachowanym lub zwiększonym rzucie sercowym ^[5,8].

Dodatkowe badania w algorytmie diagnostycznym

Pełny algorytm diagnostyczny PH obejmuje szereg badań dodatkowych, których celem jest identyfikacja przyczyny nadciśnienia płucnego i przypisanie pacjenta do odpowiedniej grupy klinicznej. Standardowy panel obejmuje: spirometrię i pletyzmografię ciała (wykluczenie chorób obturacyjnych i restrykcyjnych – grupa 3), pojemność dyfuzyjną płuc dla tlenku węgla (DLCO – obniżona w PAH, szczególnie niska w PAH-PVOD i w PH-ILD), gazometrię krwi tętniczej, polisomnografię lub poligrafię (wykluczenie zaburzeń oddychania w czasie snu), tomografię komputerową o wysokiej rozdzielczości klatki piersiowej (HRCT – ocena miąższu płucnego, śródpiersia, naczyń), angiografię TK tętnic płucnych (wykluczenie CTEPH, ocena anatomii naczyniowej), scyntygrafię perfuzyjną płuc (V/Q scan – kluczowa w wykluczeniu CTEPH), rezonans magnetyczny serca (ocena morfologii i funkcji prawej komory, objętości wyrzutowej, tkankowej charakterystyki mięśnia sercowego), badania laboratoryjne (NT-proBNP/BNP, panel immunologiczny, serologia HIV, testy w kierunku trombofili, TSH, próby wątrobowe, badanie w kierunku schistosomatozy u pacjentów z odpowiednim wywiadem epidemiologicznym, migracyjnym lub podróżnym), test 6-minutowego marszu (6MWT) i spiroergometrię (CPET) ^[5,9].

Prawidłowy wynik scyntygrafii perfuzyjnej V/Q scan ma bardzo wysoką wartość predykcyjną negatywną dla CTEPH i praktycznie wyklucza tę diagnozę. Angiografia TK tętnic płucnych ma niższą czułość niż V/Q scan w wykrywaniu CTEPH i nie powinna być stosowana jako samodzielne badanie przesiewowe w kierunku grupy 4. U pacjentów z potwierdzonym PH lub wysokim echokardiograficznym prawdopodobieństwem PH, szczególnie gdy przyczyna nie jest jednoznaczna, należy wykonać scyntygrafię wentylacyjno-perfuzyjną lub perfuzyjną płuc w celu wykluczenia CTEPH ^[5,14].

Zasady leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego – algorytm terapeutyczny ESC/ERS 2022

Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (grupa 1) obejmuje trzy filary: postępowanie ogólne i środki wspomagające, leczenie farmakologiczne swoiste oraz, w wybranych przypadkach, leczenie interwencyjne i chirurgiczne ^[5].

Postępowanie ogólne i środki wspomagające

Postępowanie ogólne obejmuje: unikanie nadmiernego wysiłku fizycznego (przy jednoczesnym zachęcaniu do nadzorowanej rehabilitacji), szczepienia (przeciw grypie, pneumokokom, COVID-19), antykoncepcję u kobiet w wieku rozrodczym (ciąża jest przeciwwskazana w PAH ze względu na 30–50% śmiertelność matek), suplementację żelaza w przypadku niedoboru, wsparcie psychospołeczne oraz nadzorowaną rehabilitację ruchową ^[5,9].

Środki wspomagające obejmują: diuretyki (w przypadku retencji płynów i objawów prawokomorowej niewydolności serca), antykoagulację (rozważaną indywidualnie – w IPAH i HPAH dowody na korzyść z antykoagulacji są słabe i oparte głównie na danych retrospektywnych; wytyczne ESC/ERS 2022 osłabiły rekomendację dla rutynowej antykoagulacji), tlenoterapię (przy PaO2 < 60 mmHg lub SaO2 < 91%), digoksynę (rozważaną w przypadku częstoskurczu nadkomorowego) ^[5,8].

Farmakoterapia swoista – stratyfikacja ryzyka i algorytm leczenia

Algorytm terapeutyczny ESC/ERS 2022 opiera się na koncepcji stratyfikacji ryzyka. W momencie rozpoznania pacjenci z PAH (bez kardiomiopatii i niereagujący na test wazoreaktywności) powinni być klasyfikowani do jednej z trzech stref ryzyka na podstawie wieloparametrowej oceny obejmującej objawy i klasę czynnościową WHO, test 6-minutowego marszu, stężenie NT-proBNP, parametry hemodynamiczne (RAP, CI, SvO2) i obrazowe (TAPSE, pole prawego przedsionka, obecność płynu w osierdziu) ^[5,8].

Pacjenci z niskim lub pośrednim ryzykiem powinni rozpocząć leczenie od inicjalnej terapii skojarzonej – kombinacji inhibitora PDE5 (sildenafil lub tadalafil) z antagonistą receptorów endoteliny (ambrisentan lub macitentan). Terapia ta jest oparta na wynikach badania AMBITION, które wykazało 50% redukcję ryzyka niepowodzenia klinicznego przy stosowaniu ambrisentan + tadalafil vs monoterapia ^[5,40].

Pacjenci z wysokim ryzykiem powinni otrzymać inicjalną terapię potrójną, obejmującą ERA + inhibitor PDE5 + dożylny lub podskórny analog prostacykliny (epoprostenol lub treprostynil). Ta agresywna strategia jest oparta na danych obserwacyjnych wskazujących na lepsze przeżycie przy wczesnym włączeniu prostanoidów parenteralnych u chorych z ciężką postacią PAH ^[5,9].

W ramach oceny odpowiedzi na leczenie (follow-up po 3–6 miesiącach), stosowana jest uproszczona czteroparametrowa stratyfikacja ryzyka, oparta na: klasie czynnościowej WHO, dystansie 6MWT, stężeniu NT-proBNP i jednym z trzech parametrów obrazowych/hemodynamicznych. Jeśli pacjent pozostaje w grupie pośredniego lub wysokiego ryzyka mimo leczenia, należy rozważyć eskalację terapii – włączenie lub intensyfikację leczenia prostacyklinowego, dodanie sotaterceptu zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi i refundacyjnymi, kwalifikację do badań klinicznych albo, u chorych z najwyższym ryzykiem i niewystarczającą odpowiedzią, ocenę pod kątem przeszczepienia płuc ^[5,8,44,45].

Sotatercept, jako pierwszy zatwierdzony inhibitor sygnalizacji aktywiny w PAH, reprezentuje istotną zmianę paradygmatu leczenia: od terapii wyłącznie naczyniorozszerzającej ku leczeniu oddziałującemu również na mechanizmy przebudowy naczyniowej. W badaniu STELLAR wykazano, że dodanie sotaterceptu do stabilnej terapii tła (u pacjentów już otrzymujących monoterapię, podwójną lub potrójną terapię) przyniosło istotną klinicznie poprawę w zakresie dystansu 6MWT, PVR, NT-proBNP, klasy czynnościowej WHO, jakości życia i ryzyka pogorszenia klinicznego ^[3,4,20]. Dane z SOTERIA dostarczają informacji o długoterminowym bezpieczeństwie i tolerancji sotaterceptu dodawanego do terapii tła ^[51]. ZENITH oceniał sotatercept u pacjentów z PAH w klasie WHO III–IV i wysokim ryzykiem zgonu ^[46], natomiast HYPERION dotyczył wcześniejszego dodania sotaterceptu do terapii tła u pacjentów z PAH rozpoznanym w ciągu poprzedzających 12 miesięcy, w klasie czynnościowej WHO II–III i o pośrednim lub wysokim ryzyku progresji; badanie wykazało zmniejszenie ryzyka klinicznego pogorszenia w porównaniu z placebo ^[48,52]. Te dane nie znoszą konieczności indywidualnej stratyfikacji ryzyka, ale wskazują, że miejsce sotaterceptu w algorytmie PAH może ewoluować wraz z kolejnymi aktualizacjami wytycznych i programów refundacyjnych.

Rola zespołu wielospecjalistycznego – pielęgniarka, fizjoterapeuta oddechowy, psycholog

Wytyczne ESC/ERS 2022 jednoznacznie rekomendują, aby opieka nad chorymi z nadciśnieniem płucnym była prowadzona przez zespół wielospecjalistyczny (multidisciplinary team, MDT) w ośrodkach referencyjnych PH, współpracujący z organizacjami pacjenckimi i zaangażowany w badania naukowe, nauczanie i edukację ^[5,8]. W skład takiego zespołu wchodzą: kardiolog lub pulmonolog z doświadczeniem w PH, kardiochirurg (dla PEA), radiolog interwencyjny (dla BPA), reumatolog, specjalista od chorób zakaźnych, genetyk kliniczny, psycholog kliniczny, pracownik socjalny, pielęgniarka specjalistyczna (PH nurse specialist) oraz fizjoterapeuta oddechowy.

Rola pielęgniarki specjalistycznej PH

Pielęgniarka specjalistyczna ds. nadciśnienia płucnego (PH nurse specialist) odgrywa centralną rolę w koordynacji opieki nad pacjentem. Jej zadania obejmują: edukację pacjenta i rodziny o chorobie, mechanizmie działania leków, objawach alarmowych wymagających pilnej konsultacji; instruktaż w zakresie obsługi pomp do ciągłej infuzji prostanoidów (podskórnej i dożylnej) – w tym techniki sterylnej wymiany wkłucia centralnego lub podskórnego, przygotowania roztworów lekowych, rozpoznawania objawów zakażenia i dysfunkcji pompy; monitorowanie odpowiedzi na leczenie (regularny pomiar saturacji, masy ciała, ocena obrzęków, rejestracja objawów); wsparcie w zakresie adherencji terapeutycznej – szczególnie istotne przy skomplikowanych schematach lekowych obejmujących wielokrotne inhalacje, ciągłe infuzje i wielolekowe schematy doustne; ocenę jakości życia i stanu psychicznego; koordynację wizyt kontrolnych i hospitalizacji; wsparcie w procesie kwalifikacji do przeszczepienia płuc; oraz komunikację z zespołem MDT ^[5,41].

W polskich ośrodkach referencyjnych rola pielęgniarki specjalistycznej PH jest rozwijana, choć formalne ścieżki specjalizacyjne w tym zakresie nie są jeszcze tak dobrze zdefiniowane jak w Wielkiej Brytanii czy Francji. Niemniej doświadczone ośrodki – m.in. w Otwocku, Krakowie i Zabrzu – dysponują zespołami pielęgniarskimi z wieloletnim doświadczeniem w prowadzeniu chorych z parenteralną terapią prostanoidami ^[37,39].

Rehabilitacja oddechowa i rola fizjoterapeuty

Przez wiele lat wysiłek fizyczny był uważany za przeciwwskazany u chorych z nadciśnieniem płucnym, z obawy przed omdleniami, zaburzeniami rytmu i nagłym zgonem sercowym. Jednak seria badań klinicznych, zapoczątkowana przez grupę Mereles i wsp. z Heidelbergu w 2006 roku, wykazała, że nadzorowany, indywidualnie dostosowany program rehabilitacji oddechowej i ruchowej może być bezpieczny i przynosić istotne korzyści kliniczne u odpowiednio zakwalifikowanych pacjentów ze stabilnym PH ^[5,26,27].

Wytyczne ESC/ERS 2022 rekomendują nadzorowany trening fizyczny u pacjentów z PAH i CTEPH po stabilizacji na optymalnej farmakoterapii (klasa rekomendacji I, poziom dowodów A). Metaanalizy wykazały, że program rehabilitacji poprawia dystans 6MWT o średnio 47 m (95% CI: 29–65 m), szczytowe pochłanianie tlenu (peak VO2), klasę czynnościową WHO, jakość życia oraz parametry hemodynamiczne (redukcja mPAP, PVR) ^[26,27,42].

Program rehabilitacji oddechowej dla chorych z PH powinien obejmować następujące elementy: trening wytrzymałościowy o niskiej do umiarkowanej intensywności (jazda na cykloergometrze, marsz na bieżni – 60–70% szczytowego VO2 lub 60–80% szczytowej częstości akcji serca, 5 razy w tygodniu, 15–30 minut), trening oporowy obwodowy (ćwiczenia z lekkimi obciążeniami – 0,5–1,5 kg – skierowane na duże grupy mięśniowe kończyn górnych i dolnych, 3–5 razy w tygodniu), trening mięśni oddechowych (inspiratory muscle training, IMT – trening z oporem wdechowym przy 30–60% maksymalnego ciśnienia wdechowego, 15–30 minut dziennie), ćwiczenia oddechowe (oddychanie przeponowe, oddychanie z wargami zaciśniętymi – pursed-lip breathing, techniki kontrolowanego kaszlu), edukację w zakresie samokontroli (monitorowanie saturacji w trakcie ćwiczeń, rozpoznawanie objawów alarmowych – desaturacja < 85%, duszność > 5 w skali Borga, omdlenia, ból w klatce piersiowej) ^[26,27,42].

Rola fizjoterapeuty oddechowego nie ogranicza się do prowadzenia sesji treningowych. Obejmuje również: ocenę wyjściową wydolności fizycznej (test 6MWT, CPET, spirometria, ocena siły mięśni oddechowych – PImax, PEmax), opracowanie indywidualnego planu rehabilitacji z uwzględnieniem klasy czynnościowej, hemodynamiki, chorób współistniejących i preferencji pacjenta, monitorowanie bezpieczeństwa treningów (ciągły pomiar saturacji, częstości akcji serca, ciśnienia tętniczego), progresywne zwiększanie intensywności treningów w miarę poprawy wydolności, edukację pacjenta w zakresie technik oszczędzania energii (energy conservation techniques) w codziennych czynnościach, przygotowanie pacjenta do kontynuacji programu w warunkach domowych po zakończeniu fazy nadzorowanej ^[26,27].

Kluczowe zasady bezpieczeństwa rehabilitacji u chorych z PH: nie trenować pacjentów w niestabilnym stanie hemodynamicznym lub z objawami dekompensacji prawokomorowej; unikać manewru Valsalvy i ćwiczeń izometrycznych o wysokiej intensywności; przerywać trening przy desaturacji < 85%, omdleniu, bólu w klatce piersiowej, silnym zawrocie głowy lub arytmii; zapewnić dostęp do tlenu suplementarnego; inicjalny program powinien być prowadzony w warunkach stacjonarnych z monitorowaniem telemetrycznym ^[26,27,42].

Wsparcie psychospołeczne

Nadciśnienie płucne ma głęboki wpływ na zdrowie psychiczne pacjentów i ich opiekunów. Badania wykazują, że 30–55% chorych z PAH spełnia kryteria zaburzeń lękowych i/lub depresyjnych, a około 20% doświadcza objawów zaburzenia stresowego pourazowego (PTSD), szczególnie w kontekście diagnozowania choroby zagrażającej życiu u młodych osób ^[5,43]. Izolacja społeczna, utrata zdolności do pracy, ograniczenia w aktywności fizycznej, niepewność prognostyczna, skomplikowane schematy lekowe i inwazyjne procedury diagnostyczno-terapeutyczne tworzą złożone obciążenie psychospołeczne, które wymaga profesjonalnego wsparcia ^[43].

Holistyczna opieka nad chorym z PH powinna obejmować regularną ocenę zdrowia psychicznego (z zastosowaniem walidowanych narzędzi przesiewowych, takich jak PHQ-9, GAD-7), dostęp do psychologa klinicznego lub psychiatry w ramach zespołu MDT, grupy wsparcia dla pacjentów i opiekunów (w Polsce aktywne działania prowadzi Polskie Stowarzyszenie Chorych na Nadciśnienie Płucne), terapię poznawczo-behawioralną ukierunkowaną na radzenie sobie z chorobą przewlekłą, oraz wsparcie socjalne (orzecznictwo o niepełnosprawności, ulgi podatkowe, dostęp do transportu medycznego) ^[5,43].

Codzienne wyzwania pacjentów z nadciśnieniem płucnym

Perspektywa pacjenta z nadciśnieniem płucnym ujawnia liczne wyzwania, które wykraczają daleko poza sferę czysto medyczną. Zrozumienie tych wyzwań jest niezbędne dla każdego członka zespołu terapeutycznego, ponieważ wpływają one na adherencję, jakość życia i rokowanie.

Pierwszym i najczęściej raportowanym wyzwaniem jest opóźniona diagnoza. Jak wspomniano, średni czas od pierwszych objawów do rozpoznania TNP wynosi 2–4 lata, a w niektórych badaniach nawet do 7 lat. Pacjenci często opisują okres „medycznej odysei” – wielokrotnych wizyt u różnych specjalistów (pulmonologa, kardiologa, alergologa, psychiatry), podczas których ich objawy są błędnie przypisywane astmie, chorobom serca, dekondycji fizycznej, otyłości, zaburzeniom lękowym lub depresji ^[17,37]. Badania ankietowe przeprowadzone wśród pacjentów z PAH wskazują, że wielu z nich otrzymało co najmniej 2–3 błędne diagnozy przed prawidłowym rozpoznaniem, co prowadzi do frustracji, utraty zaufania do systemu ochrony zdrowia i opóźnienia rozpoczęcia adekwatnej terapii ^[17].

Drugie istotne wyzwanie to złożoność schematów lekowych. Pacjenci z PAH w klasie czynnościowej III–IV często stosują jednocześnie 3–4 leki swoiste (ERA + PDE5i + prostanoid + potencjalnie sotatercept), do tego dochodzą leki wspomagające (diuretyki, antykoagulanty, suplementy żelaza) oraz leki na choroby współistniejące. Szczególnie uciążliwe są formy parenteralne prostanoidów – ciągła infuzja dożylna epoprostenolu wymaga stałego dostępu centralnego i noszenia przenośnej pompy infuzyjnej 24 godziny na dobę, z koniecznością przygotowywania roztworu leku w warunkach sterylnych (epoprostenol jest niestabilny chemicznie i wymaga chłodzenia). Nawet chwilowe przerwanie infuzji może prowadzić do zagrażającego życiu kryzysu hemodynamicznego ^[5,9,41].

Trzecim wyzwaniem są ograniczenia w codziennym funkcjonowaniu. Pacjenci z PH w klasie III–IV doświadczają duszności przy podstawowych czynnościach – ubieraniu się, kąpieli, wchodzeniu po schodach, zakupach, gotowaniu. Prowadzi to do stopniowej utraty niezależności, konieczności wsparcia opiekuna, ograniczenia aktywności zawodowej (wielu pacjentów traci zdolność do pracy) i społecznej. U młodych kobiet z PAH dodatkowym obciążeniem jest bezwzględne przeciwwskazanie do ciąży, co stanowi źródło głębokiego stresu psychicznego ^[5,43].

Czwartym wyzwaniem jest nierówny dostęp do leczenia na świecie. W krajach wysokodochodowych dostęp do diagnostyki referencyjnej, RHC, terapii skojarzonych, leków parenteralnych i nowych terapii biologicznych jest zwykle szerszy niż w krajach o niskim i średnim dochodzie, ale nawet tam faktyczna dostępność zależy od decyzji refundacyjnych, kryteriów kwalifikacji, ubezpieczenia i organizacji systemu opieki. W wielu krajach Afryki, Azji Południowo-Wschodniej i Ameryki Łacińskiej dostęp do echokardiografii, RHC, ERA i prostanoidów pozostaje ograniczony, a najłatwiej osiągalnym lekiem bywa sildenafil. Oznacza to, że miliony pacjentów z PH nie mają dostępu do standardu opieki zgodnego z aktualnymi wytycznymi ^[5,6,36].

Piątym wyzwaniem, często pomijanym w dyskusjach medycznych, jest stygmatyzacja i niewidoczność choroby. Nadciśnienie płucne jest chorobą „niewidoczną” – pacjenci zazwyczaj wyglądają pozornie zdrowo (zwłaszcza na wczesnym etapie), co prowadzi do niezrozumienia ze strony otoczenia (pracodawców, rodziny, znajomych), kwestionowania powagi choroby i trudności w uzyskaniu orzeczenia o niepełnosprawności. Termin „nadciśnienie płucne” jest często mylony z nadciśnieniem tętniczym systemowym, co generuje błędne przekonanie, że choroba jest łatwa do kontroli i niegroźna ^[17,43].

Szóstym wyzwaniem, szczególnie istotnym w kontekście polskim i europejskim, jest konieczność ciągłego podróżowania do odległych ośrodków referencyjnych. Choć w Polsce funkcjonuje sieć ośrodków realizujących program lekowy leczenia TNP, ich aktualną liczbę, rozmieszczenie i zakres świadczeń należy weryfikować w bieżących dokumentach NFZ oraz Ministerstwa Zdrowia; dla wielu pacjentów – szczególnie z mniejszych miejscowości i terenów wiejskich – każda wizyta kontrolna nadal może wiązać się z wielogodzinną podróżą, kosztami transportu i noclegów oraz koniecznością organizacji opieki nad dziećmi lub osobami zależnymi. Pacjenci z zaawansowaną chorobą, u których podróż jest szczególnie obciążająca fizycznie, stają przed paradoksem: im bardziej potrzebują specjalistycznej opieki, tym trudniej jest im do niej dotrzeć. Rozwój modeli telemedycznych i hybrydowych stanowi potencjalne rozwiązanie tego problemu, choć nie może całkowicie zastąpić wizyt stacjonarnych obejmujących echokardiografię, test 6-minutowego marszu i pobieranie próbek laboratoryjnych ^[5,37].

Siódmym wyzwaniem jest obciążenie finansowe choroby, nawet w systemach z refundacją leków. Choć leki swoiste dla PAH są w Polsce finansowane w ramach programu lekowego NFZ, pacjenci ponoszą koszty pośrednie: utrata dochodów z pracy (wielu pacjentów w klasie czynnościowej III–IV nie jest w stanie kontynuować zatrudnienia), koszty transportu do ośrodków referencyjnych, koszty opieki domowej, zakup sprzętu medycznego (koncentratory tlenu, pulsoksymetry, wagi do codziennego ważenia). PAH generuje znaczne koszty bezpośrednie i pośrednie, zależne od systemu ochrony zdrowia, klasy czynnościowej, hospitalizacji, utraty produktywności oraz stosowanych terapii swoistych. W systematycznym przeglądzie piśmiennictwa z 2025 roku wykazano, że obciążenie ekonomiczne PAH rośnie wraz z ciężkością choroby, a najwyższe raportowane średnie miesięczne koszty w grupach o największej ciężkości sięgały 14 614 USD po przeliczeniu na wartość dolara z 2024 roku ^[54]. W badaniach europejskich i amerykańskich największy udział w kosztach miały zwykle leki, hospitalizacje, wizyty ambulatoryjne oraz utrata produktywności, dlatego ocena obciążenia finansowego PAH powinna uwzględniać zarówno perspektywę płatnika, jak i perspektywę społeczną ^[54,55].

Monitorowanie pacjentów z nadciśnieniem płucnym – stratyfikacja ryzyka w follow-up

Ocena okresowa – częstotliwość i zakres

Regularne, systematyczne monitorowanie odpowiedzi na leczenie jest fundamentalnym elementem opieki nad chorymi z nadciśnieniem płucnym. Wytyczne ESC/ERS 2022 zalecają, aby pierwsza ocena kontrolna po wdrożeniu lub modyfikacji terapii odbyła się po 3–4 miesiącach, a następne wizyty kontrolne były planowane co 3–6 miesięcy u pacjentów w stabilnym stanie klinicznym ^[5,8]. Każda wizyta kontrolna powinna obejmować wieloparametrową ocenę ryzyka, umożliwiającą przyporządkowanie pacjenta do jednej z trzech stref ryzyka – niskiego, pośredniego lub wysokiego – co bezpośrednio determinuje decyzje terapeutyczne dotyczące ewentualnej eskalacji leczenia lub kontynuacji dotychczasowego schematu.

W trakcie każdej wizyty kontrolnej powinny być oceniane następujące parametry: stan kliniczny pacjenta z oceną klasy czynnościowej WHO, nasilenie duszności w skali Borga, obecność omdleń i stanów przedomdleniowych, ocena objawów prawokomorowej niewydolności serca (obrzęki, hepatomegalia, wodobrzusze, przepełnienie żył szyjnych), aktualna masa ciała jako wskaźnik retencji płynów, dystans w teście 6-minutowego marszu z pomiarem saturacji i częstości akcji serca przed i po teście, stężenie NT-proBNP lub BNP w surowicy krwi, echokardiografia przezklatkowa z oceną wymiarów i funkcji prawej komory (TAPSE, FAC, indeks ekscentryczności lewej komory, obecność płynu w osierdziu, pole prawego przedsionka, szacowane sPAP, wskaźnik TAPSE/sPAP), pulsoksymetria spoczynkowa i wysiłkowa, oraz ocena adherencji terapeutycznej i tolerancji leków ^[5,8,9].

W wytycznych ESC/ERS 2022 wprowadzono uproszczoną czteroparametrową ocenę ryzyka w follow-up, obejmującą: klasę czynnościową WHO (I–II = niskie ryzyko, III = pośrednie ryzyko, IV = wysokie ryzyko), dystans 6MWT (> 440 m = niskie, 165–440 m = pośrednie, < 165 m = wysokie), NT-proBNP (< 300 ng/L = niskie, 300–1100 ng/L = pośrednie, > 1100 ng/L = wysokie) oraz jeden z parametrów obrazowych lub hemodynamicznych: pole prawego przedsionka < 18 cm² i brak płynu w osierdziu wskazujące na niskie ryzyko, pole RA 18–26 cm² lub niewielki płyn wskazujące na pośrednie, pole RA > 26 cm² lub umiarkowany/duży płyn wskazujące na wysokie ryzyko ^[5,8]. Ten uproszczony model został zwalidowany w kilku europejskich rejestrach (COMPERA, SPAHR, French PAH Registry) i wykazał dobrą wartość predykcyjną dla rokowania długoterminowego.

Cewnikowanie prawostronnego serca w follow-up

Rola powtórnych cewnikowań prawostronnego serca w monitorowaniu odpowiedzi na leczenie jest przedmiotem dyskusji w środowisku ekspertów. Wytyczne ESC/ERS 2022 zalecają rozważenie powtórnego RHC w następujących sytuacjach: 3–6 miesięcy po wdrożeniu lub istotnej modyfikacji terapii swoistej w celu obiektywnej oceny odpowiedzi hemodynamicznej, przy pogorszeniu klinicznym lub nieadekwatnej odpowiedzi na leczenie w celu weryfikacji hemodynamiki i ewentualnej reklasyfikacji, w ramach kwalifikacji do przeszczepienia płuc, oraz w przypadku wątpliwości diagnostycznych, na przykład przy podejrzeniu komponentu za-włośniczkowego lub podejrzeniu nałożonej choroby współistniejącej ^[5]. Parametry hemodynamiczne szczególnie istotne w ocenie rokowania to: ciśnienie w prawym przedsionku (RAP < 8 mmHg = niskie ryzyko), indeks sercowy (CI > 2,5 L/min/m² = niskie ryzyko, CI < 2,0 = wysokie ryzyko) oraz saturacja mieszanej krwi żylnej (SvO2 > 65% = niskie ryzyko, < 60% = wysokie ryzyko) ^[5,9].

Rezonans magnetyczny serca w monitorowaniu PH

Rezonans magnetyczny serca (cardiac magnetic resonance, CMR) staje się coraz ważniejszym narzędziem w monitorowaniu chorych z PH, szczególnie w kontekście oceny prawej komory. CMR jest złotym standardem w ocenie objętości i funkcji prawej komory – umożliwia precyzyjny pomiar objętości końcoworozkurczowej i końcowoskurczowej, frakcji wyrzutowej prawej komory, objętości wyrzutowej oraz masy mięśnia prawej komory jako wskaźnika przerostu. Ponadto CMR pozwala na tkankową charakterystykę mięśnia sercowego, w tym ocenę zwłóknienia za pomocą mapowania T1 i sekwencji późnego wzmocnienia pokontrastowego (late gadolinium enhancement, LGE), ocenę sprzężenia prawokomorowo-naczyniowego (RV-PA coupling) oraz pomiar prędkości przepływu w tętnicy płucnej. Parametry CMR, takie jak objętość wyrzutowa prawej komory i frakcja wyrzutowa prawej komory, wykazały niezależną wartość prognostyczną w PAH i mogą stanowić cenną, nieinwazyjną alternatywę dla pomiarów hemodynamicznych w follow-up ^[5,10].

Spiroergometria w ocenie wydolności wysiłkowej

Sercowo-płucny test wysiłkowy (cardiopulmonary exercise testing, CPET / spiroergometria) dostarcza kompleksowych informacji o wydolności wysiłkowej pacjenta, które wykraczają poza prosty pomiar dystansu marszu. Kluczowe parametry CPET w kontekście PH to: szczytowe pochłanianie tlenu (peak VO2 – silny predyktor rokowania, wartość < 10,4 mL/kg/min wskazuje na wysokie ryzyko zgonu), ekwiwalent wentylacyjny dla dwutlenku węgla (VE/VCO2 slope – wskaźnik efektywności wentylacyjnej, podwyższone wartości > 45 odzwierciedlają martwą przestrzeń wentylacyjną i zaburzenia wymiany gazowej typowe dla PH), ciśnienie parcjalne CO2 w powietrzu wydychanym na końcu wydechu (PETCO2 – obniżone w PH z powodu zwiększonej wentylacji martwej przestrzeni), puls tlenowy odzwierciedlający objętość wyrzutową oraz odpowiedź chronotropowa na wysiłek ^[5,9]. CPET jest szczególnie przydatna we wczesnej diagnostyce PH, gdy objawy są subtelne i hemodynamika spoczynkowa może być jeszcze graniczna, w różnicowaniu przyczyn duszności wysiłkowej oraz w monitorowaniu odpowiedzi na leczenie rehabilitacyjne. Dla fizjoterapeutów oddechowych znajomość wyników CPET jest nieoceniona w planowaniu intensywności treningu – szczytowe VO2 pozwala na precyzyjne określenie progów treningowych i indywidualizację programu rehabilitacji ^[26,27,42].

Nadciśnienie płucne w szczególnych populacjach klinicznych

Nadciśnienie płucne u dzieci

Nadciśnienie płucne u dzieci stanowi odrębne wyzwanie kliniczne, różniące się od postaci dorosłych pod względem etiologii, przebiegu naturalnego i odpowiedzi na leczenie. Chorobowość pediatrycznego PH szacowana jest na 2–16 przypadków na milion dzieci; w pediatrycznej części polskiego rejestru BNP-PL średnią chorobowość PAH u dzieci i młodzieży oszacowano na 11,6 przypadku na milion dzieci, a zapadalność na 2,4 przypadku na milion dzieci rocznie ^[5,53]. Dominującymi przyczynami PH u dzieci są wrodzone wady serca stanowiące 50–60% pediatrycznego PH, idiopatyczne i dziedziczne TNP, a także przetrwałe nadciśnienie płucne noworodków (PPHN) – stan wymagający intensywnej terapii noworodkowej, w tym tlenku azotu wziewnego i w skrajnych przypadkach pozaustrojowej oksygenacji membranowej (ECMO) ^[5].

U dzieci z wrodzonymi wadami serca nadciśnienie płucne może rozwijać się w wyniku przewlekłego przecieku systemowo-płucnego (lewo-prawego), prowadzącego do zwiększonego przepływu płucnego, endoteliopatii i stopniowej przebudowy naczyń płucnych. Jeśli wada nie zostanie skorygowana chirurgicznie w odpowiednim czasie, może dojść do rozwoju nieodwracalnych zmian naczyniowych i odwrócenia kierunku przecieku (zespół Eisenmengera), który jest przeciwwskazaniem do zamknięcia wady ^[5,10]. Dlatego wczesna korekcja chirurgiczna wad z przeciekiem u dzieci jest kluczowa dla zapobiegania rozwojowi nieodwracalnego nadciśnienia płucnego. Aspekty diagnostyczne i terapeutyczne PH u dzieci wymagają specjalistycznej wiedzy i powinny być prowadzone w wyspecjalizowanych ośrodkach pediatrycznych PH ^[5].

Ciąża i nadciśnienie płucne

Ciąża u kobiet z nadciśnieniem płucnym, szczególnie z tętniczym nadciśnieniem płucnym (grupa 1) i zespołem Eisenmengera, wiąże się z ekstremalnie wysokim ryzykiem matczynej śmiertelności, szacowanym historycznie na 30–56%. Chociaż współczesne dane z ośrodków doświadczonych wskazują na poprawę rokowania – śmiertelność matczyna spadła do 9–16% w niektórych seriach – ciąża wciąż pozostaje przeciwwskazana u kobiet z PAH i jest klasyfikowana jako stan najwyższego ryzyka (mWHO klasa IV) w wytycznych ESC dotyczących chorób sercowo-naczyniowych w ciąży ^[5,9].

Fizjologiczne zmiany hemodynamiczne w ciąży – wzrost objętości krążącej krwi o 40–50%, zwiększenie rzutu sercowego, obniżenie naczyniowego oporu systemowego – stanowią szczególne obciążenie dla prawej komory, która u chorej z PAH nie jest w stanie adekwatnie zwiększyć pojemności minutowej w odpowiedzi na wzrost zapotrzebowania metabolicznego. Najniebezpieczniejszy jest okres porodu i wczesny połóg, gdy nagłe zmiany hemodynamiczne – autotransfuzja po opróżnieniu macicy, utrata krwi, wahania ciśnienia – mogą prowadzić do dekompensacji prawokomorowej i nagłego zgonu ^[5]. Dlatego efektywna antykoncepcja jest integralnym elementem opieki nad kobietami z PAH w wieku rozrodczym. Należy pamiętać, że bosentan i inne ERA mogą zmniejszać skuteczność doustnych środków antykoncepcyjnych poprzez indukcję enzymów cytochromu P450, co wymaga stosowania dodatkowych metod barierowych lub preferowania metod niehormonalnych ^[5,9].

Nadciśnienie płucne a choroby tkanki łącznej

Twardzina układowa (systemic sclerosis, SSc) jest chorobą tkanki łącznej najsilniej związaną z rozwojem tętniczego nadciśnienia płucnego. PAH rozwija się u 8–12% chorych z twardziną układową – zarówno postacią ograniczoną, jak i uogólnioną – a rokowanie jest znacząco gorsze niż w IPAH. Mediana przeżycia od rozpoznania wynosi jedynie 3 lata w porównaniu z 5–7 latami w IPAH przy analogicznej hemodynamice wyjściowej ^[5,18]. Gorsze rokowanie wynika prawdopodobnie z bardziej rozlanego zajęcia narządowego w SSc, obejmującego włóknienie mięśnia sercowego, współistniejącą ILD, dysfunkcję rozkurczową lewej komory, starszy wiek pacjentów oraz częstsze współwystępowanie chorób towarzyszących.

Algorytm DETECT (Detection of Pulmonary Arterial Hypertension in Systemic Sclerosis) jest dwuetapowym narzędziem przesiewowym łączącym parametry kliniczne – stężenie NT-proBNP, kwas moczowy, antycentromerowe przeciwciała, stosunek FVC/DLCO, odchylenie osi prawej w EKG – z echokardiograficzną oceną prawej komory i tętnicy płucnej, w celu identyfikacji chorych wymagających cewnikowania prawostronnego serca ^[5,18]. Zastosowanie algorytmu DETECT pozwala na wcześniejsze rozpoznanie PAH w przebiegu SSc w porównaniu z tradycyjnym algorytmem opartym wyłącznie na echokardiografii. Toczeń rumieniowaty układowy, mieszana choroba tkanki łącznej, zespół antyfosfolipidowy, zapalenie wielomięśniowe i skórnomięśniowe oraz reumatoidalne zapalenie stawów mogą również przebiegać z nadciśnieniem płucnym, choć rzadziej niż SSc ^[5,10].

Opieka paliatywna i planowanie końca życia w nadciśnieniu płucnym

Pomimo znaczących postępów terapeutycznych, nadciśnienie płucne – szczególnie PAH i CTEPH nieoperowalny – wciąż pozostaje chorobą o ograniczonym rokowaniu. Śmiertelność 5-letnia w PAH wynosi 35–43%, a w podgrupach o gorszym rokowaniu (PAH-SSc, PAH z nieadekwatną odpowiedzią na leczenie) jest jeszcze wyższa ^[5,19]. Dlatego planowanie opieki zaawansowanej (advance care planning, ACP) i integracja opieki paliatywnej w model holistycznej opieki nad chorym z PH jest istotnym, choć często zaniedbywanym elementem postępowania klinicznego.

Wytyczne ESC/ERS 2022 rekomendują, aby rozmowy na temat celów leczenia, oczekiwań prognostycznych i preferencji dotyczących opieki końca życia były prowadzone na wczesnym etapie choroby, w kontekście ogólnego planowania opieki, a nie jedynie w sytuacji terminalnej ^[5]. Opieka paliatywna w PH nie ogranicza się do fazy terminalnej – powinna być integrowana równolegle z leczeniem przyczynowym w modelu tzw. wczesnej integracji opieki paliatywnej. Obejmuje skuteczne leczenie objawów – duszności (w tym rozważenie opioidów w niskich dawkach), bólu w klatce piersiowej, obrzęków, lęku, depresji i bezsenności – a także wsparcie psychologiczne i duchowe, koordynację opieki domowej i ambulatoryjnej, wsparcie opiekunów w tym profilaktykę wypalenia, oraz zapewnienie ciągłości opieki na każdym etapie choroby ^[5,41,43].

Rola pielęgniarki w opiece paliatywnej nad chorym z PH jest szczególnie istotna i niedoceniana. Pielęgniarka specjalistyczna często jest osobą, z którą pacjent ma najczęstszy kontakt i wobec której najłatwiej otwiera się na rozmowy o lękach, obawach i preferencjach dotyczących końca życia. Umiejętność prowadzenia takich rozmów w sposób empatyczny, znajomość zasad komunikacji terapeutycznej i współpraca z zespołem opieki paliatywnej są kompetencjami o kluczowym znaczeniu, które powinny być rozwijane w ramach kształcenia pielęgniarek pracujących w ośrodkach PH ^[41].

Biomarkery i diagnostyka genetyczna w nadciśnieniu płucnym

Biomarkery w praktyce klinicznej

NT-proBNP (N-terminal pro-B-type natriuretic peptide) i BNP (brain natriuretic peptide) są najbardziej ugruntowanymi biomarkerami w PH – odzwierciedlają stopień obciążenia i dysfunkcji prawej komory serca. Ich stężenie koreluje z ciężkością hemodynamiczną PH, klasą czynnościową WHO i rokowaniem. NT-proBNP jest integralnym elementem trzystopniowej stratyfikacji ryzyka w algorytmie ESC/ERS 2022: stężenie < 300 ng/L wskazuje na niskie ryzyko, 300–1100 ng/L na pośrednie, a > 1100 ng/L na wysokie ryzyko rocznej śmiertelności ^[5,8]. Dynamika zmian stężenia NT-proBNP w odpowiedzi na leczenie jest silnym predyktorem rokowania – redukcja stężenia o ponad 50% w ciągu 3–6 miesięcy od rozpoczęcia terapii wiąże się z korzystnym rokowaniem, podczas gdy wzrost lub brak redukcji sugeruje nieadekwatną odpowiedź i konieczność eskalacji leczenia ^[5].

Wśród innych biomarkerów o udokumentowanym znaczeniu prognostycznym w PAH wymienić należy: troponiny sercowe odzwierciedlające uszkodzenie kardiomiocytów prawej komory – podwyższone stężenie troponiny jest niezależnym predyktorem śmiertelności; kwas moczowy będący markerem hipoksji tkankowej i stresu oksydacyjnego, którego podwyższone stężenie koreluje z gorszym rokowaniem; bilirubinę jako marker zastoju wątrobowego w niewydolności prawokomorowej; kreatyniny odzwierciedlającą nerkowe konsekwencje niskiego rzutu sercowego; parametry hematologiczne, w tym wtórną erytrocytozę jako odpowiedź na hipoksję oraz niedobór żelaza pogarszający rokowanie w PAH; a także markery zapalenia, takie jak białko C-reaktywne i interleukina-6, podwyższone w stanach aktywnej przebudowy naczyniowej i korelujące z gorszym rokowaniem ^[5,9,10].

W kontekście badawczym rozwijane są biomarkery nowej generacji: krążące mikroRNA zaangażowane w regulację proliferacji komórek mięśni gładkich naczyń i angiogenezę (np. miR-150, miR-204, miR-21), markery dysfunkcji śródbłonka (asymetryczna dimetyloarginina – ADMA, endotelina-1), markery przebudowy macierzy zewnątrzkomórkowej (metaloproteinazy macierzy MMP-2 i MMP-9, osteoponina, galektyna-3), markery szlaku BMP/aktywiny (GDF-15, który może mieć znaczenie w monitorowaniu odpowiedzi na sotatercept) oraz markery proteomiczne i metabolomiczne identyfikowane w analizach wielkoskalowych. Żaden z tych biomarkerów nie jest jeszcze rutynowo stosowany w praktyce klinicznej, ale mogą one w przyszłości umożliwić bardziej precyzyjną stratyfikację ryzyka i personalizację terapii ^[10].

Diagnostyka genetyczna

Postępy w dziedzinie genomiki ujawniły złożoną architekturę genetyczną tętniczego nadciśnienia płucnego. Obok „klasycznej” mutacji genu BMPR2, odpowiedzialnej za 70–80% przypadków dziedzicznego TNP i 10–20% przypadków „idiopatycznego” TNP, zidentyfikowano ponad 15 genów, których mutacje predysponują do rozwoju PAH. Obejmują one geny zaangażowane w szlak sygnałowy TGF-β/BMP (ALK1/ACVRL1, ENG, SMAD1, SMAD4, SMAD9, GDF2/BMP9), geny kanałów jonowych (KCNK3), geny biogenezy kaweoli (CAV1), geny transkrypcyjne (TBX4 – szczególnie istotny w pediatrycznym PAH, SOX17), geny transporterów (ATP13A3), geny akwaporyn (AQP1) oraz geny kodujące białka zaangażowane w mechanizmy naczyniowe (EIF2AK4 – mutacje bialleliczne powodujące PVOD/PCH) ^[5,11].

Wytyczne ESC/ERS 2022 zalecają poradnictwo i badanie genetyczne w kierunku mutacji BMPR2 i powiązanych genów u wszystkich pacjentów z IPAH, HPAH i DPAH oraz u pacjentów z cechami PVOD/PCH. U osób z potwierdzoną mutacją patogenną zalecane jest kaskadowe badanie genetyczne krewnych pierwszego stopnia, połączone z poradnictwem genetycznym i okresowym monitorowaniem echokardiograficznym nosicieli ^[5,11]. Penetracja mutacji BMPR2 jest niekompletna – szacuje się, że jedynie 20–30% nosicieli mutacji rozwinie klinicznie jawne PAH w ciągu życia, co stwarza złożone wyzwania w zakresie poradnictwa genetycznego, zwłaszcza u bezobjawowych nosicieli w młodym wieku. Identyfikacja nosicieli ma jednak kluczowe znaczenie, gdyż umożliwia wczesne wykrycie choroby w fazie przedklinicznej i potencjalnie wcześniejsze wdrożenie leczenia ^[11].

Nowe kierunki badawcze i przyszłość terapii PH

Zatwierdzenie sotaterceptu otworzyło nową erę w leczeniu PAH – erę terapii biologicznych ukierunkowanych na przebudowę naczyniową. Jednak wiele pytań pozostaje bez odpowiedzi, a liczne badania kliniczne i rejestry obserwacyjne rozwijają się w kilku obiecujących kierunkach, które mogą w najbliższej dekadzie zmienić oblicze tej dziedziny medycyny.

Nowe cząsteczki i terapie biologiczne

W dziedzinie terapii biologicznych i immunomodulacyjnych prowadzone są badania nad inhibitorami szlaku TGF-β/aktywiny o odmiennych profilach farmakologicznych niż sotatercept, co może pozwolić na bardziej selektywne modulowanie poszczególnych elementów szlaku sygnałowego. Eksplorowane są terapie genowe ukierunkowane na przywrócenie ekspresji BMPR2 w komórkach naczyń płucnych – podejście, które potencjalnie mogłoby odwrócić defekt molekularny leżący u podstaw choroby, choć wyzwania związane z dostarczaniem wektora genowego do komórek docelowych i trwałością ekspresji transgenu pozostają znaczące. Rozwijane są również przeciwciała monoklonalne ukierunkowane na mediatory zapalne zaangażowane w przebudowę naczyniową, w tym interleukiny prozapalne i chemokiny, a także terapie komórkowe oparte na mezenchymalnych komórkach macierzystych, które w modelach zwierzęcych wykazały potencjał regeneracyjny i immunomodulacyjny w naczyniach płucnych ^[10,20,44].

Trwają również badania nad nowymi cząsteczkami w ramach istniejących szlaków terapeutycznych. W grupie agonistów receptora prostacykliny prowadzone są prace nad ralinepagiem – doustnym selektywnym agonistą receptora IP o długim okresie półtrwania, który mógłby stanowić wygodniejszą alternatywę dla parenteralnych prostanoidów. W obszarze terapii inhalacyjnych rozwijane są nowe formy treprostinilu o przedłużonym uwalnianiu, umożliwiające rzadsze podawanie i potencjalnie lepszą adherencję. Badania nad nowymi antagonistami receptorów endoteliny oraz inhibitorami fosfodiesterazy nowej generacji kontynuują poszukiwania cząsteczek o lepszym profilu bezpieczeństwa i skuteczności ^[9,10].

Postępy w diagnostyce nieinwazyjnej

W zakresie diagnostyki rozwijane są nieinwazyjne metody oceny hemodynamiki płucnej, w tym zastosowania sztucznej inteligencji (AI) i uczenia maszynowego w analizie obrazów echokardiograficznych i rezonansu magnetycznego serca. Algorytmy AI mogą automatycznie analizować echokardiogramy, identyfikując subtelne zmiany w morfologii i funkcji prawej komory, które mogą umykać ludzkiemu oku we wczesnych stadiach choroby. Algorytmy głębokiego uczenia zastosowane do analizy EKG wykazały obiecujące wyniki w wykrywaniu przerostu prawej komory i nadciśnienia płucnego z czułością przewyższającą konwencjonalne kryteria elektrokardiograficzne ^[5,10].

Biomarkery nowej generacji – krążące mikroRNA, profile proteomiczne i metabolomiczne – mogą w przyszłości umożliwić nie tylko wcześniejsze rozpoznanie choroby, ale również precyzyjniejszą stratyfikację ryzyka i predykcję odpowiedzi na poszczególne klasy leków, realizując koncepcję medycyny spersonalizowanej w PH. Implantowane czujniki ciśnienia w tętnicy płucnej, znane przede wszystkim z badań i zastosowań w niewydolności serca, są rozważane jako potencjalne narzędzie monitorowania wybranych pacjentów z PH, jednak ich rola w rutynowej opiece nad chorymi z PAH pozostaje przedmiotem badań i nie powinna być przedstawiana jako standard postępowania ^[5,10].

Organizacja opieki zdrowotnej i telemedycyna

W obszarze organizacji opieki zdrowotnej dążenia skupiają się na skróceniu czasu od objawów do rozpoznania poprzez kampanie edukacyjne – takie jak Światowy Dzień Nadciśnienia Płucnego – adresowane zarówno do pacjentów, jak i do profesjonalistów medycznych. Rozwój sieci telemedycznych łączących ośrodki referencyjne z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej i specjalistami w regionach oddalonych od centrów eksperckich może znacząco poprawić dostęp do specjalistycznych konsultacji, szczególnie w krajach o dużym rozproszeniu geograficznym, takich jak Polska. Standaryzacja ścieżek klinicznych (clinical pathways) dla podejrzenia PH – od lekarza POZ przez kardiologa/pulmonologa do ośrodka referencyjnego – jest niezbędna dla usprawnienia procesu diagnostycznego. Wreszcie, rozszerzenie programów badań przesiewowych w populacjach wysokiego ryzyka (twardzina układowa, wrodzone wady serca, stan po zatorowości płucnej, nosiciele mutacji BMPR2) może prowadzić do wcześniejszego wykrywania choroby i lepszych wyników leczenia ^[5,8,17].

Pandemia COVID-19, mimo swoich tragicznych konsekwencji, paradoksalnie przyspieszyła adopcję telemedycyny w opiece nad chorymi z PH. Wiele ośrodków referencyjnych wdrożyło modele hybrydowe, łączące wizyty stacjonarne z telekonsultacjami, zdalne monitorowanie objawów, saturacji, masy ciała, tolerancji wysiłku i działań niepożądanych leków, a w wybranych modelach organizacyjnych także okresową kontrolę biomarkerów, takich jak NT-proBNP, wykonywaną lokalnie lub w ramach wizyt kontrolnych, oraz telerehabilitację oddechową. Doświadczenia te stanowią cenny punkt wyjścia dla dalszego rozwoju modeli opieki zdalnej, które mogą zwiększyć częstotliwość kontaktu z pacjentem bez obciążania go koniecznością częstych podróży do ośrodka referencyjnego ^[5].

Podsumowanie

Światowy Dzień Nadciśnienia Płucnego, obchodzony 5 maja, jest okazją do refleksji nad postępami i wyzwaniami w dziedzinie, która w ciągu ostatnich trzech dekad przeszła istotną zmianę terapeutyczną – od choroby de facto nieuleczalnej o medianie przeżycia poniżej 3 lat do stanu, w którym dysponujemy kilkunastoma lekami swoistymi, procedurami interwencyjnymi i chirurgicznymi oraz pierwszą terapią biologiczną ukierunkowaną na odwrócenie przebudowy naczyniowej. Postęp ten jest zasługą wspólnych wysiłków badaczy, klinicystów, przemysłu farmaceutycznego, organizacji pacjenckich i – co należy podkreślić – samych pacjentów, których uczestnictwo w badaniach klinicznych umożliwiło rozwój nowych terapii.

Kluczowe przesłania niniejszego artykułu, istotne dla każdego członka zespołu medycznego opiekującego się chorymi z PH, można zebrać w kilka fundamentalnych wniosków o praktycznym znaczeniu klinicznym.

Po pierwsze, nadciśnienie płucne nie jest jedną chorobą – jest heterogenną grupą pięciu odrębnych kategorii klinicznych o różnej patofizjologii, epidemiologii, rokowaniu i strategii terapeutycznej. Leki zarejestrowane w grupie 1 mogą być nieskuteczne lub wręcz szkodliwe w grupach 2 i 3. Dlatego precyzyjna diagnostyka różnicowa, z obowiązkowym cewnikowaniem prawostronnego serca i scyntygrafią perfuzyjną V/Q, jest warunkiem sine qua non prawidłowego leczenia. Pacjent z utrzymującym się podejrzeniem PH, wysokim echokardiograficznym prawdopodobieństwem PH, niejasną etiologią nadciśnienia płucnego lub podejrzeniem PAH bądź CTEPH powinien być kierowany do ośrodka referencyjnego dysponującego pełnym zapleczem diagnostycznym i doświadczeniem w prowadzeniu chorych ze wszystkimi grupami PH.

Po drugie, nowa definicja hemodynamiczna PH (mPAP > 20 mmHg, PVR > 2 WU dla PH przedwłośniczkowego), obowiązująca od wytycznych ESC/ERS 2022, może prowadzić do wcześniejszego rozpoznania choroby u części pacjentów z dotychczas „granicznymi” wartościami hemodynamicznymi. Klinicyści powinni być świadomi tej zmiany i odpowiednio interpretować wyniki cewnikowania prawostronnego serca.

Po trzecie, czas od pojawienia się pierwszych objawów do postawienia rozpoznania wciąż wynosi 2–4 lata zarówno na świecie, jak i w Polsce – jest to niedopuszczalne opóźnienie, które można skrócić poprzez zwiększenie świadomości choroby wśród lekarzy pierwszego kontaktu, systematyczne badania przesiewowe w grupach ryzyka (twardzina układowa, wrodzone wady serca, stan po zatorowości płucnej, nosiciele mutacji BMPR2) oraz wdrożenie standaryzowanych ścieżek klinicznych od podejrzenia do rozpoznania. Duszność wysiłkowa niewyjaśniona innymi przyczynami, szczególnie u pacjentów z chorobami z grupy ryzyka, powinna zawsze skłaniać do echokardiograficznej oceny prawdopodobieństwa PH.

Po czwarte, sotatercept – pierwszy zatwierdzony inhibitor sygnalizacji aktywiny w PAH – reprezentuje zmianę paradygmatu z terapii wyłącznie naczyniorozszerzającej na terapię ukierunkowaną również na przebudowę naczyniową. Wyniki badań PULSAR i STELLAR potwierdziły jego skuteczność w poprawie wydolności wysiłkowej, hemodynamiki, klasy czynnościowej i redukcji ryzyka pogorszenia klinicznego, dane z ZENITH poszerzyły wiedzę o pacjentach z PAH wysokiego ryzyka, a HYPERION dostarczył danych dotyczących chorych leczonych we wcześniejszej fazie po rozpoznaniu ^{[3,4,46,48,52]}. Miejsce sotaterceptu w algorytmie terapeutycznym będzie zależało od kolejnych aktualizacji wytycznych, dostępności refundacyjnej i profilu bezpieczeństwa u różnych fenotypów pacjentów. W Polsce kluczowe pozostaje zapewnienie przejrzystej kwalifikacji w ramach programu lekowego oraz monitorowania leczenia zgodnie z aktualnymi dokumentami refundacyjnymi ^[39,49,50].

Po piąte, opieka nad chorym z PH wymaga podejścia wielospecjalistycznego, w którym pielęgniarka specjalistyczna i fizjoterapeuta oddechowy odgrywają role nie mniej istotne niż lekarz prowadzący. Pielęgniarka PH jest kluczową osobą w edukacji pacjenta, monitorowaniu adherencji, obsłudze pomp do infuzji prostanoidów i koordynacji opieki. Fizjoterapeuta oddechowy projektuje i prowadzi indywidualne programy rehabilitacji, które – jak wykazały liczne badania – poprawiają wydolność wysiłkową, jakość życia i parametry hemodynamiczne.

Po szóste, nadzorowana rehabilitacja oddechowa i ruchowa jest ważnym elementem opieki nad stabilnymi pacjentami z PAH i CTEPH oraz wybranymi pacjentami z innymi postaciami PH, po optymalizacji leczenia choroby podstawowej i ocenie bezpieczeństwa. Era, w której wszystkim pacjentom z PH zalecano wyłącznie unikanie aktywności fizycznej, definitywnie się skończyła. Kluczowe jest jednak, aby trening był inicjowany w warunkach nadzorowanych, indywidualnie dostosowany do wydolności pacjenta (optymalnie na podstawie wyników CPET) i prowadzony z zachowaniem zasad bezpieczeństwa (monitorowanie saturacji, unikanie desaturacji < 85%, przerywanie treningu przy objawach alarmowych) ^[5,26,27,42].

Po siódme wreszcie, holistyczna opieka nad chorym z PH musi uwzględniać wymiar psychospołeczny choroby – lęk, depresję, izolację społeczną, utratę zdolności do pracy i stygmatyzację. Regularna ocena zdrowia psychicznego, dostęp do wsparcia psychologicznego i grup wsparcia oraz planowanie opieki zaawansowanej powinny być standardowymi elementami opieki w każdym ośrodku referencyjnym PH.

Hasło tegorocznego Światowego Dnia Nadciśnienia Płucnego – „Hope in Every Trial” – nie jest jedynie sloganem kampanii społecznej. Jest odzwierciedleniem rzeczywistej nadziei, jaką przynoszą badania kliniczne nowych terapii, rejestry chorych dostarczające danych epidemiologicznych, programy rehabilitacyjne poprawiające jakość życia i kampanie edukacyjne skracające drogę od objawów do diagnozy. Każdy członek zespołu medycznego – lekarz, pielęgniarka, fizjoterapeuta – ma w tej nadziei swoją niezastąpioną rolę do odegrania. Wspólnym celem jest nie tylko wydłużenie życia chorych z nadciśnieniem płucnym, ale przede wszystkim nadanie temu życiu pełnej jakości – możliwości funkcjonowania, pracy, aktywności fizycznej i realizowania swoich marzeń, mimo poważnej diagnozy.

Zachęcamy wszystkich czytelników niniejszego artykułu – lekarzy, pielęgniarki, fizjoterapeutów oddechowych i cały personel medyczny – do aktywnego włączenia się w obchody Światowego Dnia Nadciśnienia Płucnego. Można to uczynić poprzez edukację swoich kolegów i koleżanek w miejscach pracy na temat objawów i wczesnego rozpoznawania PH, kierowanie pacjentów z niewyjaśnioną dusznością wysiłkową na echokardiografię przezklatkową, informowanie pacjentów z grupy ryzyka (twardzina układowa, wrodzone wady serca, stan po zatorowości płucnej) o konieczności regularnych badań przesiewowych, a także udostępnianie materiałów edukacyjnych dostępnych na stronach PHA Europe, World PH Day i Polskieego Stowarzyszenia Osób z Nadciśnieniem Płucnym i Ich Przyjaciół. Każda diagnoza postawiona wcześniej to życie potencjalnie uratowane – i to jest najważniejsze przesłanie tego dnia.

Bibliografia

1. Pulmonary Hypertension Association. World Pulmonary Hypertension Day. Dostęp: https://phassociation.org/get-involved/raise-awareness/world-ph-day/. Dostęp: maj 2026.
2. Pulmonary Hypertension Association. „Hope in Every Trial”: Global Community Unites for World PH Day 2026. PRNewswire/PRWeb, 27 kwietnia 2026. Dostęp: maj 2026.
3. Humbert M, McLaughlin V, Gibbs JSR, et al. Sotatercept for the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension. N Engl J Med. 2021;384(13):1204-1215. doi:10.1056/NEJMoa2024277.
4. Hoeper MM, Badesch DB, Ghofrani HA, et al. Phase 3 Trial of Sotatercept for Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension (STELLAR). N Engl J Med. 2023;388(16):1487-1499. doi:10.1056/NEJMoa2213558.
5. Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2022;43(38):3618-3731. doi:10.1093/eurheartj/ehac237.
6. Wu C, Wang Z, Luo Y, Sun H, Li R, Liu W, et al. Global, regional, and national burden of pulmonary arterial hypertension from 1990 to 2021 and projection to 2050: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. PLoS One. 2025;20(12):e0338335. doi:10.1371/journal.pone.0338335.
7. Simonneau G, Montani D, Celermajer DS, et al. Haemodynamic definitions and updated clinical classification of pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2019;53(1):1801913. doi:10.1183/13993003.01913-2018.
8. Rosenkranz S, Gibbs JSR, Wachter R, et al. „Ten Commandments” of the 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2023;44(10):792-794. doi:10.1093/eurheartj/ehac560.
9. Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2016;37(1):67-119. doi:10.1093/eurheartj/ehv317.
10. Tuder RM, Archer SL, Dorfmüller P, et al. Relevant issues in the pathology and pathobiology of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013;62(25 Suppl):D4-D12. doi:10.1016/j.jacc.2013.10.025.
11. Morrell NW, Aldred MA, Chung WK, et al. Genetics and genomics of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J. 2019;53(1):1801899. doi:10.1183/13993003.01899-2018.
12. Vachiéry JL, Tedford RJ, Rosenkranz S, et al. Pulmonary hypertension due to left heart disease. Eur Respir J. 2019;53(1):1801897. doi:10.1183/13993003.01897-2018.
13. Nathan SD, Barbera JA, Gaine SP, et al. Pulmonary hypertension in chronic lung disease and hypoxia. Eur Respir J. 2019;53(1):1801914. doi:10.1183/13993003.01914-2018.
14. Kim NH, Delcroix M, Jais X, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2019;53(1):1801915. doi:10.1183/13993003.01915-2018.
15. Chen X, Zhang Y, Wang L, et al. Trends and levels of the global, regional, and national burden of pulmonary arterial hypertension from 1990 to 2021: findings from the GBD study 2021. Front Cardiovasc Med. 2024;11:1466447. doi:10.3389/fcvm.2024.1466447.
16. Peacock AJ, Murphy NF, McMurray JJV, Caballero L, Stewart S. An epidemiological study of pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J. 2007;30(1):104-109. doi:10.1183/09031936.00092306.
17. Armstrong I, Billings C, Kiely DG, et al. The patient experience of pulmonary hypertension: a large cross-sectional study. Pulm Circ. 2019;9(3):2045894019835973. doi:10.1177/2045894019835973.
18. Coghlan JG, Denton CP, Grünig E, et al. Evidence-based detection of pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: the DETECT study. Ann Rheum Dis. 2014;73(7):1340-1349. doi:10.1136/annrheumdis-2013-203301.
19. Benza RL, Miller DP, Barst RJ, et al. An evaluation of long-term survival from time of diagnosis in pulmonary arterial hypertension from the REVEAL registry. Chest. 2012;142(2):448-456. doi:10.1378/chest.11-1460.
20. Madonna R, Biondi F. Perspectives on Sotatercept in Pulmonary Arterial Hypertension. J Clin Med. 2024;13(21):6463. doi:10.3390/jcm13216463.
21. Rosenkranz S, Howard LS, Engelen D, et al. Pulmonary hypertension associated with left heart disease: updated Recommendations of the Cologne Consensus Conference 2018. Int J Cardiol. 2018;272S:53-62. doi:10.1016/j.ijcard.2018.08.080.
22. Savarese G, Lund LH. Global Public Health Burden of Heart Failure. Card Fail Rev. 2017;3(1):7-11. doi:10.15420/cfr.2016:25:2.
23. Grünig E, Weissmann S, Gall H. High altitude pulmonary hypertension. W: Peacock AJ, Naeije R, Rubin LJ, red. Pulmonary Circulation: Diseases and Their Treatment. 4th ed. CRC Press; 2021.
24. Chaouat A, Bugnet AS, Kadaoui N, et al. Severe pulmonary hypertension and chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(2):189-194. doi:10.1164/rccm.200501-006OC.
25. Waxman A, Restrepo-Jaramillo R, Thenappan T, et al. Inhaled Treprostinil in Pulmonary Hypertension Due to Interstitial Lung Disease (INCREASE). N Engl J Med. 2021;384(4):325-334. doi:10.1056/NEJMoa2008470.
26. Mereles D, Ehlken N, Kreuscher S, et al. Exercise and respiratory training improve exercise capacity and quality of life in patients with severe chronic pulmonary hypertension. Circulation. 2006;114(14):1482-1489. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.618397.
27. Grünig E, Eichstaedt C, Barberà JA, et al. ERS statement on exercise training and rehabilitation in patients with severe chronic pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2019;53(2):1800332. doi:10.1183/13993003.00332-2018.
28. Pepke-Zaba J, Delcroix M, Lang I, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): results from an international prospective registry. Circulation. 2011;124(18):1973-1981. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.015008.
29. Mayer E, Jenkins D, Lindner J, et al. Surgical management and outcome of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;141(3):702-710. doi:10.1016/j.jtcvs.2010.11.024.
30. Ghofrani HA, D’Armini AM, Grimminger F, et al. Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CHEST-1). N Engl J Med. 2013;369(4):319-329. doi:10.1056/NEJMoa1209657.
31. Diaz-Guzman E, Farver C, Parambil J, Culver DA. Pulmonary hypertension caused by sarcoidosis. Clin Chest Med. 2008;29(3):549-563. doi:10.1016/j.ccm.2008.03.010.
32. Nardi A, Brillet PY, Letoumelin P, et al. Stage IV sarcoidosis: comparison of survival with the general population and causes of death. Eur Respir J. 2011;38(6):1368-1373. doi:10.1183/09031936.00187410.
33. Gladwin MT, Sachdev V, Jison ML, et al. Pulmonary hypertension as a risk factor for death in patients with sickle cell disease. N Engl J Med. 2004;350(9):886-895. doi:10.1056/NEJMoa035477.
34. World Pulmonary Hypertension Day. World PH Day 2026 – „Hope in Every Trial”: toolkit, posting plan and campaign materials. PHA Europe / WorldPHDay.org. Dostęp: maj 2026.
35. Liu L, Li C, Cai J, Kong R, Wang Y, Wang Y, et al. Trends and levels of the global, regional, and national burden of pulmonary arterial hypertension from 1990 to 2021: findings from the Global Burden of Disease Study 2021. Front Med (Lausanne). 2024;11:1515961. doi:10.3389/fmed.2024.1515961.
36. Papamatheakis DG, Mocumbi AO, Kim NH, Mandel J. Schistosomiasis-associated pulmonary hypertension. Pulm Circ. 2014;4(4):596-611. doi:10.1086/678507.
37. Kopeć G, Kurzyna M, Mroczek E, Chrzanowski Ł, Mularek-Kubzdela T, Skoczylas I, et al. Database of Pulmonary Hypertension in the Polish Population (BNP-PL): design of the registry. Kardiol Pol. 2019;77(10):972-974. doi:10.33963/KP.14988.
38. Kopeć G, Kurzyna M, Mroczek E, Chrzanowski Ł, Mularek-Kubzdela T, Skoczylas I, et al. Characterization of patients with pulmonary arterial hypertension: data from the Polish Registry of Pulmonary Hypertension (BNP-PL). J Clin Med. 2020;9(1):173. doi:10.3390/jcm9010173.
39. Ministerstwo Zdrowia. Program lekowy B.31 „Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP) (ICD-10 I27, I27.0)” – załącznik do aktualnego obwieszczenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu leków refundowanych. Dostęp: maj 2026.
40. Galiè N, Barberà JA, Frost AE, et al. Initial Use of Ambrisentan plus Tadalafil in Pulmonary Arterial Hypertension (AMBITION). N Engl J Med. 2015;373(9):834-844. doi:10.1056/NEJMoa1413687.
41. Gin-Sing W. Pulmonary arterial hypertension: a multidisciplinary approach to care. Nurs Stand. 2010;24(38):40-47. doi:10.7748/ns2010.05.24.38.40.c7800.
42. Babu AS, Padmakumar R, Maiya AG, et al. Effects of exercise training on exercise capacity in pulmonary arterial hypertension: a systematic review of clinical trials. Heart Lung Circ. 2016;25(3):244-252. doi:10.1016/j.hlc.2015.08.015.
43. Vanhoof JMM, Delcroix M, Vandevelde E, et al. Emotional symptoms and quality of life in patients with pulmonary arterial hypertension. J Heart Lung Transplant. 2014;33(8):800-808. doi:10.1016/j.healun.2014.04.003.
44. European Medicines Agency. Winrevair (sotatercept) – EPAR product information / Charakterystyka Produktu Leczniczego. Aktualne wskazanie: PAH u dorosłych pacjentów w klasie czynnościowej WHO II, III i IV, w skojarzeniu z innymi terapiami PAH. Dostęp: maj 2026.
45. U.S. Food and Drug Administration. WINREVAIR (sotatercept-csrk) prescribing information. Aktualna etykieta produktu leczniczego. Dostęp: maj 2026.
46. Hoeper MM, Badesch DB, Ghofrani H-A, et al. Sotatercept in Patients with Pulmonary Arterial Hypertension at High Risk for Death. N Engl J Med. 2025. doi:10.1056/NEJMoa2415160; oraz ClinicalTrials.gov. ZENITH, NCT04896008. Dostęp: maj 2026.
47. U.S. Food and Drug Administration. Tyvaso DPI (treprostinil) approval letter, NDA 214324, 23 maja 2022; oraz Waxman A, Restrepo-Jaramillo R, Thenappan T, et al. Inhaled treprostinil in PH-ILD (INCREASE). N Engl J Med. 2021;384(4):325-334. doi:10.1056/NEJMoa2008470.
48. Humbert M, for the HYPERION Trial Investigators. Sotatercept for Pulmonary Arterial Hypertension within the First Year after Diagnosis. N Engl J Med. 2025. doi:10.1056/NEJMoa2508170; oraz ClinicalTrials.gov. HYPERION, NCT04811092. Dostęp: maj 2026.
49. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Rekomendacja nr 69/2025 Prezesa AOTMiT z dnia 4 czerwca 2025 r. w sprawie objęcia refundacją produktu leczniczego Winrevair (sotatercept) w ramach programu lekowego B.31.
50. Ministerstwo Zdrowia. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 17 marca 2026 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na 1 kwietnia 2026 r.; Programy lekowe 2026-04. Dostęp: maj 2026.
51. Preston IR, Badesch D, Ghofrani H-A, et al. A long-term follow-up study of sotatercept for treatment of pulmonary arterial hypertension: interim results of SOTERIA. Eur Respir J. 2025;66:2401435. doi:10.1183/13993003.01435-2024.
52. Merck. WINREVAIR™ (sotatercept-csrk) reduced the risk of clinical worsening events by 76% compared to placebo in patients recently diagnosed with PAH on background therapy in Phase 3 HYPERION trial. Komunikat prasowy z 30 września 2025 r.; dane opublikowane równolegle w New England Journal of Medicine. Dostęp: maj 2026.
53. Kwiatkowska J, Zuk M, Migdal A, et al. Children and Adolescents with Pulmonary Arterial Hypertension: Baseline and Follow-Up Data from the Polish Registry of Pulmonary Hypertension (BNP-PL). J Clin Med. 2020;9(6):1717. doi:10.3390/jcm9061717.
54. Ramani G, Bali V, Black H, et al. Exploring the Economic Burden of Pulmonary Arterial Hypertension and Its Relation to Disease Severity and Treatment Escalation: A Systematic Literature Review. PharmacoEconomics. 2025;43:741-760. doi:10.1007/s40273-025-01492-1.
55. Paoletti M, Vizza D, D’Alto M, Ghio S, Scelsi L, Badagliacca R, Argiento P, Raineri C, Sciattella P. Economic and Social Burden of Pulmonary Arterial Hypertension in Italy: A Cost-of-Illness Study. Drugs – Real World Outcomes. 2025;12:623-630. doi:10.1007/s40801-025-00520-y.