Rozstrzenia oskrzeli w Kanadzie: częstość występowania ponad dwukrotnie wzrosła, a współistnienie POChP wiązało się z najgorszym rokowaniem

Rozstrzenia oskrzeli stają się coraz istotniejszym problemem zdrowotnym, mimo że liczba nowych rozpoznań w przeliczeniu na populację nie musi rosnąć. W pierwszym kanadyjskim populacyjnym badaniu epidemiologicznym tej choroby u dorosłych naukowcy przeanalizowali dane 12 169 mieszkańców Alberty z rozpoznaniem rozstrzeni oskrzeli. W ciągu 15 lat częstość występowania choroby wzrosła ponad dwukrotnie, podczas gdy średnia roczna zapadalność pozostawała względnie stabilna. Szczególnie niekorzystny profil kliniczny stwierdzono u osób, u których rozstrzeniom oskrzeli współistniała przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP): w tej grupie obserwowano największą śmiertelność, najwięcej hospitalizacji związanych z układem oddechowym oraz najwyższe koszty opieki zdrowotnej.

Pierwsze populacyjne badanie rozstrzeni oskrzeli u dorosłych w Kanadzie

Rozstrzenia oskrzeli są przewlekłą chorobą strukturalną płuc charakteryzującą się nieodwracalnym poszerzeniem oskrzeli oraz utrzymującym się stanem zapalnym dróg oddechowych. Jeszcze kilkanaście lat temu choroba była często postrzegana jako stosunkowo rzadka. Szersza dostępność tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości oraz większa świadomość kliniczna sprawiły jednak, że rozstrzenia oskrzeli są obecnie coraz częściej rozpoznawane.

Dotychczas brakowało populacyjnych danych pozwalających określić epidemiologię rozstrzeni oskrzeli u dorosłych w Kanadzie. Lukę tę postanowił wypełnić zespół kierowany przez Ranjani Somayaji i Christinę S. Thornton. Wśród autorów pracy znaleźli się również Jason E. Black, Tara A. Whitten, Mackenzie W. Gutierrez, Jack Burke-Gaffney, Ryan Cooper, Julie Jarand, Richard Leigh oraz Maeve Smith.

Badacze reprezentowali m.in. Cumming School of Medicine, University of Calgary, Department of Community Health Sciences, Cumming School of Medicine, University of Calgary, Department of Medicine, University of Calgary, Department Microbiology, Immunology and Infectious Diseases, University of Calgary, Snyder Institute for Chronic Diseases, University of Calgary, Provincial Research Data Services, Health Shared Services oraz Department of Medicine, University of Alberta.

Wyniki opublikowano w czasopiśmie Annals of the American Thoracic Society w pracy zatytułowanej Epidemiology and Outcomes of Bronchiectasis in Alberta, Canada: A 15-Year Population-Based Study.

Jak zidentyfikowano ponad 12 tys. pacjentów

Autorzy przeprowadzili retrospektywne, populacyjne badanie kohortowe obejmujące lata 2010–2025. Wykorzystano połączone administracyjne zbiory danych systemu opieki zdrowotnej prowincji Alberta. Jest to istotna cecha projektu, ponieważ Alberta posiada system powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego obejmujący praktycznie całą populację prowincji. Pozwoliło to analizować zarówno hospitalizacje, wizyty na oddziałach ratunkowych, świadczenia ambulatoryjne, jak i dane dotyczące zgonów.

Informacje o hospitalizacjach pochodziły z Discharge Abstract Database, dane dotyczące oddziałów ratunkowych i zabiegów wykonywanych w trybie jednodniowym z National Ambulatory Care Reporting System, a świadczenia lekarzy ambulatoryjnych z provincial Physician Claims. Informacje o zgonach uzyskano z Alberta Vital Statistics. Poszczególne zbiory łączono deterministycznie przy wykorzystaniu zanonimizowanych identyfikatorów.

Do analizy włączano osoby w wieku co najmniej 18 lat, u których w danych administracyjnych występował kod rozpoznania rozstrzeni oskrzeli ICD-10-CA J47.x albo ICD-9 494.x. Wykluczono osoby z rozpoznaniem mukowiscydozy. Do zidentyfikowania nowych przypadków zastosowano pięcioletni okres „washout” obejmujący czas od 1 kwietnia 2005 do 31 marca 2010 r., aby ograniczyć ryzyko uznania wcześniej istniejącej choroby za nowe rozpoznanie.

Podstawowy algorytm identyfikacji przypadku zakładał wystąpienie co najmniej jednego kodu rozstrzeni oskrzeli w dokumentacji hospitalizacji, oddziału ratunkowego lub świadczenia ambulatoryjnego. Autorzy sprawdzili jego czułość na podstawie 100 pacjentów z Canadian Bronchiectasis and Nontuberculous Mycobacteria Registry (CanBE-NTM). Czułość wybranego algorytmu wynosiła 88%.

Trzy fenotypy kliniczne

Pacjentów podzielono na trzy grupy: osoby z rozstrzeniami oskrzeli i współistniejącą POChP, osoby z rozstrzeniami oskrzeli i współistniejącą astmą oraz osoby z rozstrzeniami oskrzeli bez rozpoznania żadnej z tych dwóch chorób. Jeżeli pacjent miał zarówno POChP, jak i astmę, zaliczano go do grupy z POChP.

Spośród 12 169 chorych 3308 osób, czyli około 27%, należało do grupy ze współistniejącą POChP, 1538 osób – około 13% – do grupy ze współistniejącą astmą, natomiast 7323 osoby miały rozstrzenia oskrzeli bez tych dwóch rozpoznań.

Średni wiek całej kohorty wynosił 65,2 roku. Kobiety stanowiły 56,3% badanej populacji. Pacjenci z POChP byli przeciętnie starsi – średni wiek wynosił 70,6 roku – podczas gdy chorzy ze współistniejącą astmą byli młodsi, ze średnią wieku 58,7 roku. Kobiety stanowiły aż 63,7% grupy z astmą.

Zapadalność pozostaje stabilna, ale chorobowość wyraźnie rośnie

Jednym z najważniejszych wyników pracy jest rozdzielenie dwóch różnych zjawisk epidemiologicznych: zapadalności, czyli liczby nowych rozpoznań pojawiających się w określonym czasie, oraz chorobowości, czyli liczby wszystkich osób żyjących z rozpoznaną chorobą w danej populacji.

Średnia roczna zapadalność na rozstrzenia oskrzeli w Albercie wynosiła 25,1 przypadku na 100 tys. dorosłych i w czasie obserwacji pozostawała stosunkowo stabilna. Jednocześnie liczba osób żyjących z chorobą systematycznie rosła. W 2024 r. surowa chorobowość osiągnęła 311,6 przypadku na 100 tys. dorosłych, czyli była ponad dwukrotnie większa niż na początku analizowanego okresu.

Po bezpośredniej standaryzacji względem wieku i płci populacji kanadyjskiej z 2021 r. średnia roczna zapadalność wyniosła 29,6 na 100 tys., natomiast standaryzowana chorobowość w 2024 r. – 433,2 na 100 tys.

Standaryzowane i surowe wskaźniki również nie są bezpośrednio zamienne. Standaryzacja wieku i płci służy skorygowaniu wpływu odmiennej struktury demograficznej badanej populacji. Dzięki temu można lepiej porównywać wskaźniki między populacjami, ale wartość standaryzowana nie opisuje dosłownej liczby przypadków obserwowanych w danym regionie.

Zapadalność bardzo wyraźnie wzrastała wraz z wiekiem. W grupie osób w wieku co najmniej 75 lat przekraczała 100 przypadków na 100 tys. dorosłych rocznie. We wszystkich analizowanych grupach wieku współczynniki były wyższe u kobiet niż u mężczyzn, a największe różnice między płciami obserwowano w starszych grupach wiekowych.

Rozstrzenia oskrzeli i POChP – fenotyp szczególnie wysokiego ryzyka

Najbardziej niekorzystny profil kliniczny dotyczył pacjentów z rozstrzeniami oskrzeli i współistniejącą POChP. Byli oni starsi, częściej mieli znaczne obciążenie chorobami współistniejącymi i znacznie częściej trafiali do szpitala z powodów oddechowych.

W całej kohorcie częstość hospitalizacji związanych z układem oddechowym wynosiła 0,24 zdarzenia na osoborok. W grupie ze współistniejącą POChP było to aż 0,62 zdarzenia na osoborok, w porównaniu z 0,14 w grupie z astmą i 0,13 w grupie z samymi rozstrzeniami oskrzeli.

Podobny gradient obserwowano w przypadku wizyt na oddziałach ratunkowych związanych z chorobami układu oddechowego. W grupie z POChP odnotowano 0,97 takiej wizyty na osoborok, w grupie z astmą 0,28, a u pacjentów bez astmy i POChP – 0,21.

Niewydolność oddechową odnotowano u 17,1% całej kohorty, ale u 28,4% pacjentów ze współistniejącą POChP. Odma opłucnowa wystąpiła odpowiednio u 1,6% oraz 2,7% chorych.

Wyraźnie wyższa śmiertelność

W całej badanej populacji w czasie obserwacji zmarło 31,5% pacjentów. Po roku od rozpoznania śmiertelność wynosiła 7,8%, po trzech latach 17,5%, a po pięciu latach 25,5%.

Różnice pomiędzy fenotypami były bardzo duże. W grupie ze współistniejącą POChP śmiertelność wynosiła 16,6% już w pierwszym roku po rozpoznaniu, 34,0% po trzech latach oraz 47,7% po pięciu latach. W całym okresie obserwacji zmarło 55,2% osób należących do tej grupy.

Dla porównania w grupie z astmą śmiertelność wynosiła odpowiednio 1,7% po roku, 6,2% po trzech latach i 10,5% po pięciu latach, a podczas całej obserwacji 15,7%. W grupie bez POChP i astmy wartości te wynosiły 5,1%, 12,3%, 18,4% oraz 24,2%.

W analizie wieloczynnikowej, po uwzględnieniu czynników demograficznych i klinicznych, współistnienie POChP pozostawało silnie związane ze śmiertelnością. W porównaniu z grupą ze współistniejącą astmą skorygowany współczynnik ryzyka zgonu wynosił aHR 2,54 (95% CI 2,21–2,92). Dla rozstrzeni oskrzeli bez POChP i astmy wynosił on 1,49 (95% CI 1,30–1,71).

Zwiększone ryzyko zgonu niezależnie wiązało się również ze starszym wiekiem, płcią męską, zamieszkiwaniem na terenach wiejskich oraz większym obciążeniem chorobami współistniejącymi.

Około trzykrotnie więcej zgonów niż oczekiwano

Autorzy porównali także śmiertelność w pierwszym roku po rozpoznaniu ze śmiertelnością oczekiwaną w populacji Alberty o podobnej strukturze wieku i płci. Standaryzowany współczynnik umieralności, czyli SMR, wyniósł 3,1.

Najczęstszą kategorią przyczyn zgonu były choroby układu oddechowego, odpowiadające za 32,3% zgonów w całej kohorcie. W grupie ze współistniejącą POChP odsetek ten wynosił aż 43,0%. Choroby układu krążenia odpowiadały za 21,6% zgonów, nowotwory za 19,9%, a pozostałe przyczyny za 26,2%.

Znaczne koszty opieki zdrowotnej

Rozstrzenia oskrzeli wiązały się również z dużym wykorzystaniem zasobów systemu ochrony zdrowia. Pacjenci odbywali średnio 15,8 wizyty lekarskiej na osoborok, licząc wszystkie przyczyny.

Średni całkowity koszt opieki zdrowotnej wynosił 13 381 CAD na pacjenta w pierwszym roku po rozpoznaniu oraz 59 710 CAD w całym okresie obserwacji. W grupie ze współistniejącą POChP było to odpowiednio 24 471 CAD oraz 88 424 CAD.

Jeżeli uwzględniono wyłącznie koszty związane z układem oddechowym, średnie wartości dla całej kohorty wynosiły 8357 CAD w pierwszym roku i 32 171 CAD w okresie obserwacji. Dla fenotypu z POChP były znacznie wyższe: 18 517 CAD w pierwszym roku oraz 60 919 CAD podczas obserwacji.

Autorzy uwzględniali koszty wizyt lekarskich, świadczeń oddziałów ratunkowych i hospitalizacji oraz przeliczali je na dolary kanadyjskie z 2025 r. Analiza kosztowa nie obejmowała kosztów leków, co należy uwzględnić przy interpretacji całkowitego obciążenia ekonomicznego chorobą.

Współistnienie astmy – więcej zaostrzeń, ale niższa śmiertelność

Odmienny obraz kliniczny stwierdzono u pacjentów z rozstrzeniami oskrzeli i współistniejącą astmą. Była to grupa młodsza i z wyraźną przewagą kobiet. Jednocześnie to właśnie u tych pacjentów najczęściej odnotowywano punkt końcowy określony przez autorów jako zaostrzenie.

Zaostrzenie definiowano administracyjnie jako wizytę na oddziale ratunkowym lub hospitalizację z kodem rozpoznania choroby układu oddechowego po dacie rozpoznania rozstrzeni oskrzeli. W całej kohorcie przynajmniej jedno takie zdarzenie wystąpiło u 38,6% pacjentów. W grupie ze współistniejącą astmą odsetek wynosił 44,1%, w grupie bez astmy i POChP – 39,7%, natomiast w grupie z POChP – 33,7%.

Po korekcie o czynniki demograficzne i kliniczne ryzyko zarejestrowanego zaostrzenia było niższe w grupie z POChP niż w grupie z astmą: aHR 0,53 (95% CI 0,46–0,60). Dla pacjentów bez POChP i astmy aHR wynosił 0,80 (95% CI 0,73–0,89).

Autorzy wskazują, że potencjalne biologiczne czynniki mogące mieć znaczenie u części chorych z astmą obejmują zapalenie eozynofilowe i typu 2, alergiczną aspergilozę oskrzelowo-płucną oraz stosowanie wziewnych lub ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów. Badanie administracyjne nie pozwalało jednak zweryfikować tych mechanizmów na poziomie poszczególnych pacjentów.

Co wyniki oznaczają dla pneumonologii?

Zdaniem autorów rozstrzenia oskrzeli w Kanadzie nie powinny być już traktowane jako rzadka choroba dróg oddechowych. Wzrost chorobowości przy stabilnej zapadalności oznacza, że system ochrony zdrowia będzie opiekował się coraz większą populacją pacjentów wymagających wieloletniego monitorowania, leczenia infekcji, fizjoterapii oddechowej oraz postępowania ukierunkowanego na choroby współistniejące.

Badanie pokazuje jednocześnie, że określenie „rozstrzenia oskrzeli” obejmuje populację o bardzo zróżnicowanym rokowaniu. Obecność POChP, astmy, wieku podeszłego i znacznego obciążenia chorobami współistniejącymi może istotnie zmieniać ryzyko hospitalizacji, zgonu i koszty opieki.

Autorzy wskazują na potrzebę skoordynowanego postępowania uwzględniającego zarówno leczenie choroby współistniejącej, jak i specyficzne elementy terapii rozstrzeni oskrzeli. W przypadku współistnienia POChP wymieniają m.in. optymalizację leczenia wziewnego i rehabilitację pulmonologiczną, równolegle z oczyszczaniem dróg oddechowych, szybkim leczeniem infekcji i terapią ukierunkowaną na wyniki badań plwociny.

W przypadku astmy konieczne jest natomiast uwzględnienie jej fenotypu zapalnego i właściwego leczenia przeciwzapalnego. Nie oznacza to jednak, że wziewne glikokortykosteroidy są terapią samych rozstrzeni oskrzeli – ich zastosowanie powinno wynikać ze współistniejącego wskazania, takiego jak astma.

Zakażenia prątkami niegruźliczymi

W danych administracyjnych płucne zakażenie prątkami niegruźliczymi, czyli NTM, stwierdzono u 4,3% całej kohorty. Najwyższy odsetek – 4,7% – obserwowano u pacjentów z rozstrzeniami oskrzeli bez współistniejącej astmy lub POChP. W grupie z POChP było to 4,2%, a w grupie z astmą 2,7%.

Nie należy jednak utożsamiać tych wartości z rzeczywistą częstością izolacji NTM w plwocinie ani z pełną epidemiologią choroby płuc wywołanej przez NTM. Badanie bazowało na kodach diagnostycznych, a nie na centralnej analizie wyników mikrobiologicznych.

Najważniejsze ograniczenia badania

Duża liczebność i populacyjny charakter analizy są istotnymi zaletami pracy, ale wykorzystanie danych administracyjnych nakłada również istotne ograniczenia.

• Rozpoznania oparto na kodach ICD. Autorzy nie mogli potwierdzić radiologicznie każdego przypadku rozstrzeni oskrzeli.
• Czułość wybranego algorytmu wyniosła 88%. Walidacja na podstawie rejestru CanBE-NTM nie umożliwiła jednak określenia swoistości ani dodatniej wartości predykcyjnej, ponieważ grupa referencyjna obejmowała osoby z potwierdzonym rozpoznaniem, ale nie odpowiednią grupę osób bez choroby.
• Brakowało szczegółowych danych klinicznych. Nie analizowano m.in. spirometrii, rozległości zmian radiologicznych, szczegółowej mikrobiologii plwociny ani etiologii rozstrzeni oskrzeli.
• Astma i POChP również były identyfikowane na podstawie kodów administracyjnych. Nie dysponowano potwierdzeniem spirometrycznym ani pełnymi danymi farmakoterapii.
• Nie można ustalić kierunku zależności. Dane nie pozwalają określić, czy POChP lub astma poprzedzały rozwój rozstrzeni oskrzeli, były ich następstwem, czy też część wcześniejszych rozpoznań odzwierciedlała diagnostyczne nakładanie się objawów.
• Grupa z POChP była starsza i bardziej obciążona chorobami współistniejącymi. Analizy statystyczne korygowano o część tych czynników, ale nie można wykluczyć resztkowego confoundingu.
• Definicja zaostrzenia była oparta na wykorzystaniu ostrej opieki medycznej. Nie jest więc równoważna ze szczegółową kliniczną definicją każdego zaostrzenia rozstrzeni oskrzeli.
• Koszty nie obejmowały leków. Podane wartości nie przedstawiają zatem pełnych wydatków związanych z chorobą.

Coraz większe obciążenie przewlekłą chorobą dróg oddechowych

Piętnastoletnie dane z Alberty wskazują na istotną zmianę epidemiologicznego obrazu rozstrzeni oskrzeli. Mimo stosunkowo stabilnej liczby nowych rozpoznań w kolejnych latach populacja osób żyjących z chorobą wyraźnie wzrosła. W 2024 r. surowa chorobowość osiągnęła 311,6 na 100 tys. dorosłych, a po standaryzacji względem wieku i płci – 433,2 na 100 tys.

Równocześnie wyniki wskazują na bardzo duże zróżnicowanie rokowania. Szczególnie wysokiego ryzyka była grupa z rozstrzeniami oskrzeli i współistniejącą POChP, charakteryzująca się największą śmiertelnością, częstością korzystania z ostrej opieki medycznej oraz kosztami. Fenotyp związany z astmą miał odmienny charakter – pacjenci byli młodsi, częściej byli kobietami, mieli więcej zarejestrowanych zaostrzeń, ale zdecydowanie niższą śmiertelność.

Zdaniem autorów dane przemawiają za rozwojem skoordynowanych, ukierunkowanych na fenotyp modeli opieki nad chorymi z rozstrzeniami oskrzeli. W Kanadzie mogłoby to obejmować rozwój wyspecjalizowanych poradni, poprawę dostępu do diagnostyki, wcześniejsze rozpoznawanie choroby i przygotowanie krajowych ścieżek postępowania.