Wielochorobowość u pacjentów z gruźlicą płuc: analiza ponad 646 tys. hospitalizacji

Choroby współistniejące są bardzo częste wśród pacjentów hospitalizowanych z powodu gruźlicy płuc i wiążą się ze wzrostem zarówno bezpośrednich kosztów medycznych, jak i strat ekonomicznych związanych z hospitalizacją. Analiza danych 646 114 pacjentów z chińskiej prowincji Guangdong wykazała, że co najmniej jedną chorobę współistniejącą stwierdzono u 66,42% chorych. Najczęściej rozpoznawano nadciśnienie tętnicze, cukrzycę i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP). Badacze wykazali również, że poszczególne kombinacje gruźlicy i chorób przewlekłych tworzą odmienne geograficzne wzorce skupień, a liczba współchorobowości pozostaje niezależnie związana ze wzrostem obciążenia ekonomicznego.

Ponad 646 tys. hospitalizowanych pacjentów z gruźlicą płuc

Badanie opublikowane 28 sierpnia 2026 r. w Journal of Global Health przeprowadzili Lianrong Ji, Liang Chen, Yunlian Xue, Yue Wu, Huizhong Wu, Xue Jiang, Guihao Liu, Xiaowan Wang, Shasha Yuan i Lin Zhou. Autorzy reprezentowali kilka ośrodków naukowych i klinicznych w Chinach, w tym School of Health Management, Southern Medical University, Guangdong Provincial People’s Hospital, Guangdong Academy of Medical Sciences, State Key Laboratory of Respiratory Disease, Guangzhou Medical University Institute of Tuberculosis, Guangzhou Chest Hospital Affiliated to Guangdong Pharmaceutical University, Guangdong Provincial Center for Public Health Medicine oraz Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College.

Celem autorów było jednoczesne zbadanie trzech wzajemnie powiązanych zagadnień: profilu chorób współistniejących u hospitalizowanych pacjentów z gruźlicą płuc, geograficznego grupowania najważniejszych współchorobowości oraz ich związku z bezpośrednim i pośrednim obciążeniem ekonomicznym.

Źródłem danych była baza Hospital Discharge Records Database of Guangdong Province. Do analizy włączano hospitalizacje od 1 stycznia 2016 r. do 31 grudnia 2024 r. Gruźlicę płuc identyfikowano na podstawie kodów ICD-10 A15, A16 oraz A19; w przypadku kodu A19 wymagano dodatkowo, aby nazwa rozpoznania zawierała określenie odnoszące się do lokalizacji płucnej.

Dane obejmowały publiczne i prywatne placówki medyczne. Od 2018 r. system raportowania obejmował wszystkie placówki w prowincji, w tym podstawową opiekę zdrowotną, chociaż w analizowanym zbiorze nie odnotowano hospitalizacji z powodu gruźlicy płuc w placówkach podstawowej opieki. W przypadku więcej niż jednej hospitalizacji tej samej osoby w tym samym roku badacze pozostawiali najnowszą informację diagnostyczną, aby ograniczyć wielokrotne liczenie tych samych pacjentów.

Ostatecznie analizą objęto 646 114 pacjentów hospitalizowanych z gruźlicą płuc, wśród których znajdowało się 3755 chorych z gruźlicą lekooporną. Mężczyźni stanowili 73,80% analizowanej populacji. Największą grupą wiekową byli chorzy w wieku co najmniej 60 lat – 294 728 osób, czyli 45,62% całej kohorty.

Jak zdefiniowano choroby współistniejące?

Autorzy uwzględnili 20 jednostek lub grup chorobowych identyfikowanych na podstawie kodów ICD-10. Były to m.in. nadciśnienie tętnicze, zaburzenia metabolizmu lipoprotein i inne dyslipidemie, cukrzyca, nowotwory złośliwe, reumatoidalne zapalenie stawów, miażdżycowa choroba wieńcowa, wirusowe zapalenia wątroby, marskość wątroby, POChP, choroby naczyniowe mózgu, miażdżyca, zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania, hiperurykemia, rozstrzenia oskrzeli, hipoproteinemia, astma, niedożywienie, rozedma płuc, zakażenie HIV oraz przewlekła choroba nerek.

Pacjentów podzielono następnie na osoby bez współchorobowości, z jedną, dwiema oraz co najmniej trzema współistniejącymi chorobami.

Jak oceniano obciążenie ekonomiczne?

Bezpośrednie obciążenie ekonomiczne określono na podstawie całkowitych kosztów hospitalizacji. Do oszacowania obciążenia pośredniego wykorzystano natomiast metodę kapitału ludzkiego. Liczbę dni hospitalizacji traktowano jako liczbę dni utraconej pracy, a ich wartość ekonomiczną szacowano na podstawie średniego dziennego produktu krajowego brutto na mieszkańca danego miasta oraz współczynnika produktywności zależnego od wieku.

Autorzy zastosowali współczynniki produktywności wynoszące 0 dla osób w wieku 0–14 lat, 0,75 dla wieku 15–44 lata, 0,8 dla wieku 45–59 lat i 0,1 dla osób w wieku co najmniej 60 lat. Wydatki oraz dane dotyczące PKB skorygowano o inflację, przyjmując poziom cen z 2024 r.

Dwie trzecie pacjentów miało co najmniej jedną chorobę współistniejącą

Spośród wszystkich 646 114 hospitalizowanych pacjentów z gruźlicą płuc u 429 176 osób, czyli 66,42%, stwierdzono co najmniej jedną z analizowanych współchorobowości. Jedną chorobę współistniejącą miało 184 623 pacjentów (28,57%), dwie – 124 939 osób (19,34%), natomiast co najmniej trzy – 119 614 osób (18,51%).

Najczęściej rozpoznawanym schorzeniem było nadciśnienie tętnicze – u 116 915 chorych, czyli 18,10%. Drugą pozycję zajmowała cukrzyca – 109 133 pacjentów, 16,89%. Trzecia była przewlekła obturacyjna choroba płuc – 11,40%.

Kolejne często występujące problemy obejmowały hipoproteinemię (11,16%), rozstrzenia oskrzeli (10,54%), choroby naczyniowe mózgu (9,84%), rozedmę płuc (9,40%), hiperurykemię (8,71%) oraz miażdżycową chorobę wieńcową (6,49%).

Obciążenie współchorobowością zwiększało się również w czasie. W 2016 r. co najmniej jedną współchorobowość miało 58,55% hospitalizowanych pacjentów z gruźlicą płuc. W 2024 r. odsetek ten wynosił już 74,86%. Liczba hospitalizowanych pacjentów z co najmniej jedną współchorobowością zwiększyła się z 42 973 w 2016 r. do 52 206 w 2024 r., mimo przejściowego spadku obserwowanego w 2020 r.

Wiek silnie zmieniał profil współchorobowości

Profil chorób współistniejących był wyraźnie zależny od wieku. U pacjentów poniżej 45. roku życia dominowały zaburzenia metaboliczne oraz łagodniejsze przewlekłe schorzenia układu oddechowego. Hiperurykemię stwierdzano w tej grupie u 10,87% chorych, cukrzycę u 5,98%, a rozstrzenia oskrzeli u 6,00%.

W grupie 45–60 lat szczególnie wyraźny stawał się problem cukrzycy, którą stwierdzano u 23,47% pacjentów. Jednocześnie rosła częstość nadciśnienia tętniczego – do 14,28% – oraz POChP, występującej u 5,66% chorych. Rozstrzenia oskrzeli rozpoznawano u 9,97% pacjentów.

Najbardziej obciążona wielochorobowością była grupa w wieku co najmniej 60 lat. Nadciśnienie tętnicze występowało u 30,26%, POChP u 21,51%, a cukrzyca u 19,94% hospitalizowanych pacjentów w tej grupie wiekowej.

Także całkowita częstość współchorobowości rosła wraz z wiekiem. Wśród osób w wieku co najmniej 60 lat zwiększyła się z 78,08% w 2016 r. do aż 88,39% w 2024 r. W grupie poniżej 45 lat wzrosła w tym samym czasie z 30,33% do 46,94%, a u osób w wieku 45–59 lat – z 60,22% do 76,31%.

Autorzy interpretują te dane jako przejście od profilu zdominowanego przez zaburzenia metaboliczne i mniej zaawansowane choroby układu oddechowego u młodszych pacjentów do wyraźnej wielochorobowości przewlekłej w starszym wieku.

Istotne były również różnice związane z płcią. Co najmniej jedną współchorobowość stwierdzono u 70,06% hospitalizowanych mężczyzn i 56,18% kobiet. Różnica była statystycznie istotna.

Współchorobowości nie były rozmieszczone geograficznie przypadkowo

Jednym z najciekawszych elementów badania było zastosowanie metod epidemiologii przestrzennej. Autorzy analizowali trzy najczęstsze kombinacje: gruźlica płuc–nadciśnienie tętnicze, gruźlica płuc–cukrzyca oraz gruźlica płuc–POChP.

Do oceny globalnej autokorelacji przestrzennej zastosowano statystykę Morana, natomiast lokalne klastry identyfikowano za pomocą LISA. Podstawowa analiza wykorzystywała macierz sąsiedztwa typu Queen, w której dwie jednostki administracyjne uznaje się za sąsiadujące, jeśli mają wspólną granicę albo wspólny punkt. Istotność lokalnych statystyk oceniano na podstawie 999 permutacji losowych.

Autorzy podkreślili przy tym eksploracyjny charakter analiz. Przy wielokrotnym wykonywaniu testów dla kolejnych lat, chorób i miast nie stosowano formalnej korekty na wielokrotne porównania, dlatego pojedynczych, krótkotrwałych zmian w lokalizacji klastrów nie należy nadinterpretować.

Gruźlica płuc i nadciśnienie tętnicze

Częstość współwystępowania gruźlicy płuc i nadciśnienia tętniczego wzrosła z 14,16% w 2016 r. do 22,40% w 2024 r. We wszystkich analizowanych latach wykazano dodatnią, statystycznie istotną autokorelację przestrzenną.

Klastry typu high-high, czyli obszary o wysokiej częstości współchorobowości otoczone obszarami również charakteryzującymi się wysokimi wartościami, w pierwszych latach badania koncentrowały się przede wszystkim w centralnej części delty Rzeki Perłowej. W latach 2016–2019 obejmowały m.in. Foshan, Jiangmen i Zhongshan. W 2024 r. do istotnych klastrów high-high należały Foshan, Zhongshan, Zhuhai i Jieyang.

Gruźlica płuc i cukrzyca

Liczba pacjentów z jednoczesną gruźlicą płuc i cukrzycą wzrosła z 9388 osób w 2016 r., czyli 12,79% hospitalizowanych, do 14 702 osób w 2024 r., czyli 21,08%.

W przypadku tej kombinacji geograficzny wzorzec był szczególnie stabilny. Klastry high-high koncentrowały się głównie we wschodniej części Guangdong, natomiast klastry low-low występowały przede wszystkim na zachodzie prowincji. Globalna autokorelacja przestrzenna pozostawała statystycznie istotna w każdym roku obserwacji; wartość Moran’s I osiągnęła 0,494 w 2020 r. oraz 0,500 w 2022 r.

Gruźlica płuc i POChP

Częstość jednoczesnego występowania gruźlicy płuc i POChP w całej populacji wahała się w analizowanym okresie od 10,26% do 12,40%. Wysokie wartości występowały przede wszystkim w północnej i wschodniej części prowincji. W 2024 r. odsetek ten sięgał 24,4% w Shaoguan, 23,8% w Meizhou oraz 20,7% w Qingyuan.

Odmienny obraz obserwowano w części miast delty Rzeki Perłowej. W Shenzhen, Zhuhai, Dongguan, Zhongshan i Guangzhou współwystępowanie gruźlicy płuc i POChP pozostawało w 2024 r. zasadniczo poniżej 7%, z wyjątkiem Jiangmen, gdzie wynosiło 18,2%.

Dodatnią przestrzenną autokorelację PTB–POChP stwierdzano od 2016 do 2023 r. W 2024 r. globalny Moran’s I wynosił 0,215, a wynik nie osiągnął przyjętego progu istotności statystycznej (P = 0,061). W porównaniu z cukrzycą i nadciśnieniem układ przestrzenny POChP był bardziej złożony i obejmował wszystkie podstawowe rodzaje lokalnych klastrów: HH, LL, LH oraz HL.

Każda kolejna współchorobowość wiązała się ze wzrostem obciążenia ekonomicznego

Autorzy wykorzystali uogólnione modele liniowe z rozkładem gamma i funkcją łączącą log, odpowiednie dla silnie prawostronnie skośnego rozkładu kosztów. Wyniki przedstawiono jako eksponentowane współczynniki regresji exp(β).

Najważniejsza zależność była konsekwentna: im więcej chorób współistniejących miał pacjent z gruźlicą płuc, tym większe było jego bezpośrednie oraz pośrednie obciążenie ekonomiczne.

W modelu w pełni skorygowanym, w porównaniu z osobami bez współchorobowości, obecność jednej choroby współistniejącej wiązała się z exp(β) = 1,083 dla bezpośredniego obciążenia ekonomicznego. Dwie współchorobowości odpowiadały wartości 1,145, a co najmniej trzy – 1,220. Wszystkie zależności były statystycznie istotne (P < 0,001).

Oznacza to, że po uwzględnieniu zmiennych zawartych w modelu bezpośrednie obciążenie ekonomiczne było odpowiednio o około 8,3%, 14,5% i 22,0% większe niż u pacjentów bez analizowanych współchorobowości.

Jeszcze silniejszą zależność stwierdzono dla oszacowanego pośredniego obciążenia ekonomicznego. W pełni skorygowanym modelu exp(β) wynosiło 1,146 dla jednej współchorobowości, 1,217 dla dwóch oraz 1,302 dla co najmniej trzech. Odpowiada to około 14,6%, 21,7% i 30,2% większemu oszacowanemu obciążeniu niż u chorych bez współchorobowości.

Długość hospitalizacji może być częścią mechanizmu wzrostu kosztów

Autorzy wykonali również analizę wrażliwości, w której z modelu bezpośrednich kosztów usunięto długość hospitalizacji. W takiej analizie zależność pomiędzy wielochorobowością a kosztami stała się silniejsza. W porównaniu z pacjentami bez współchorobowości bezpośrednie obciążenie ekonomiczne było większe odpowiednio o około 19,2% przy jednej, 30,8% przy dwóch oraz 44,9% przy co najmniej trzech współchorobowościach.

Zdaniem badaczy taki wynik sugeruje, że długość pobytu w szpitalu może częściowo pośredniczyć w związku między współchorobowością a bezpośrednimi kosztami. Badanie obserwacyjne nie pozwala jednak ustalić kierunku zależności przyczynowej ani jednoznacznie oddzielić wpływu ciężkości choroby, współchorobowości i wykorzystania zasobów opieki zdrowotnej.

Znaczenie rodzaju klastra było bardziej złożone

Związek między geograficznym wzorcem współchorobowości a kosztami nie był jednolity. W przypadku gruźlicy płuc i cukrzycy pacjenci z obszarów należących do klastrów high-high mieli w modelu w pełni skorygowanym wyższe bezpośrednie obciążenie ekonomiczne niż chorzy z terenów bez istotnej klasteryzacji – exp(β) wynosiło 1,154. Dla klastrów low-low współczynnik wynosił natomiast 0,906.

Dla połączenia gruźlicy płuc z POChP w pełni skorygowany model wykazał nieznacznie większe bezpośrednie obciążenie w obszarach high-high – exp(β) = 1,034. Zależność ta zmieniała jednak kierunek w analizie wrażliwości po usunięciu długości hospitalizacji z modelu, co dodatkowo wskazuje na złożoną rolę czasu pobytu w szpitalu.

Jeszcze bardziej złożone i niekiedy przeciwstawne były zależności dla oszacowanych kosztów pośrednich. Autorzy podkreślają, że wpływ na takie wyniki mogły mieć różnice wieku, aktywności zawodowej, czasu hospitalizacji i regionalnego sposobu organizacji świadczeń. Z tego powodu nie należy interpretować poszczególnych typów klastrów jako samodzielnych czynników powodujących wzrost lub spadek kosztów.

Znaczenie dla praktyki klinicznej

W praktyce klinicznej wyniki wskazują, że hospitalizowanego chorego z gruźlicą płuc nie można traktować wyłącznie jako pacjenta z pojedynczą chorobą zakaźną. W analizowanej populacji wielochorobowość była regułą, a nie wyjątkiem, szczególnie wśród osób starszych.

Wyniki wspierają koncepcję integrowania leczenia gruźlicy z systematyczną oceną chorób przewlekłych. Szczególne znaczenie mają cukrzyca, nadciśnienie tętnicze i POChP, ale także inne schorzenia układu oddechowego, choroby układu sercowo-naczyniowego, zaburzenia metaboliczne i problemy żywieniowe.

Dla pulmonologa szczególnie istotne są dane dotyczące POChP. U osób w wieku co najmniej 60 lat chorobę tę rozpoznano u 21,51% hospitalizowanych pacjentów z gruźlicą płuc. Jednocześnie regionalne rozpowszechnienie współwystępowania PTB–POChP było bardzo zróżnicowane. Autorzy zwracają uwagę, że współistnienie obu chorób może oznaczać bardziej złożony stan kliniczny i większe wykorzystanie zasobów hospitalizacyjnych.

Istotne jest również to, że badacze nie proponują jednolitej interwencji dla całej populacji. Ich wyniki przemawiają raczej za dostosowaniem organizacji opieki i alokacji zasobów do regionalnego profilu współchorobowości – przykładowo w regionach z dużym skupieniem gruźlicy i cukrzycy potrzeby organizacyjne mogą być inne niż na terenach, gdzie częściej współwystępują gruźlica i POChP.

Ograniczenia badania

Interpretując wyniki, należy uwzględnić kilka ważnych ograniczeń wskazanych przez autorów. Po pierwsze, analizowano dane pacjentów hospitalizowanych. Wyniki opisują zatem populację wymagającą leczenia szpitalnego i nie mogą być automatycznie uogólniane na wszystkich chorych z gruźlicą płuc, w tym osoby leczone wyłącznie ambulatoryjnie.

Po drugie, identyfikacja chorób współistniejących opierała się na rozpoznaniach zapisanych w dokumentacji hospitalizacyjnej. Możliwe są zatem zarówno niedodiagnozowanie niektórych chorób, jak i błędy kodowania.

Po trzecie, część uwzględnionych stanów – autorzy wskazują m.in. hipoproteinemię i niedożywienie – może w określonych przypadkach stanowić powikłanie lub następstwo gruźlicy, a nie całkowicie niezależną współchorobowość. Mogło to prowadzić do pewnego przeszacowania obciążenia współchorobowością.

Po czwarte, koszty pośrednie były modelem strat produktywności związanych z hospitalizacją, a nie kompletną oceną społecznych kosztów choroby. Nie uwzględniono m.in. bezrobocia, opieki nieformalnej, długotrwałej niesprawności, wydatków ambulatoryjnych i konsekwencji finansowych dla całego gospodarstwa domowego.

Po piąte, analiza przestrzenna miała charakter eksploracyjny. Wielokrotne testowanie danych dla kolejnych lat i kombinacji chorób zwiększa ryzyko przypadkowego wykrycia niektórych lokalnych klastrów. Nie zastosowano formalnej korekty na wielokrotne porównania.

Wreszcie, obserwowane związki pomiędzy regionalną klasteryzacją a indywidualnym obciążeniem ekonomicznym nie mogą być traktowane jako związki przyczynowe. Autorzy wskazują na potrzebę przyszłych badań prospektywnych, analiz wielopoziomowych oraz uwzględnienia informacji o regionalnej dostępności i zasobach ochrony zdrowia.

Podsumowanie

Analiza Ji i wsp. pokazuje, że gruźlica płuc w populacji hospitalizowanej bardzo często współistnieje z innymi chorobami przewlekłymi. Spośród ponad 646 tys. pacjentów 66,42% miało co najmniej jedną współchorobowość, a najczęściej rozpoznawano nadciśnienie tętnicze, cukrzycę i POChP. Problem był szczególnie nasilony u osób starszych – w 2024 r. przynajmniej jedną współchorobowość miało 88,39% hospitalizowanych pacjentów w wieku co najmniej 60 lat.

Badanie wykazało jednocześnie, że kombinacje gruźlicy z najczęstszymi chorobami przewlekłymi tworzą charakterystyczne i częściowo stabilne klastry przestrzenne. Najbardziej konsekwentny układ obserwowano w przypadku gruźlicy i cukrzycy, z klastrami wysokiej częstości we wschodniej części Guangdong oraz klastrami niskiej częstości w zachodniej części prowincji.

Z perspektywy systemowej najważniejsze jest jednak stwierdzenie stopniowego wzrostu obciążenia ekonomicznego wraz z liczbą współchorobowości. W pełni skorygowanym modelu co najmniej trzy współistniejące choroby wiązały się z około 22-procentowym wzrostem bezpośredniego obciążenia ekonomicznego oraz około 30-procentowym wzrostem modelowanego obciążenia pośredniego w porównaniu z pacjentami bez współchorobowości.

Autorzy postulują odejście od modelu koncentrującego się wyłącznie na pojedynczej chorobie na rzecz zintegrowanej opieki nad gruźlicą i schorzeniami przewlekłymi. Ich zdaniem przy planowaniu zasobów ochrony zdrowia powinno się uwzględniać zarówno indywidualne obciążenie wielochorobowością, jak i regionalne różnice epidemiologiczne oraz koszty wykraczające poza same wydatki na leczenie szpitalne.