Urazy u pacjentów leczonych tlenem. Największe znaczenie ma wcześniejszy upadek i wielochorobowość

Pacjenci wymagający długoterminowej tlenoterapii (LTOT) znacznie częściej niż osoby z populacji kontrolnej wymagają hospitalizacji lub specjalistycznej opieki ambulatoryjnej z powodu urazów, które mogą być następstwem upadków – przede wszystkim urazów głowy i złamań okolicy biodra. W dużym szwedzkim badaniu obejmującym 16 915 osób rozpoczynających LTOT oraz taką samą liczbę osób kontrolnych częstość hospitalizacji związanych z analizowanymi urazami wynosiła odpowiednio 15,5 i 7,3 na 100 pacjentolat. Autorzy podkreślają jednak, że wyniki nie dowodzą, iż przyczyną zwiększonego ryzyka jest sam sprzęt do tlenoterapii. Znacznie większe znaczenie mogą mieć wielochorobowość, kruchość, wcześniejsze urazy oraz stosowane leki.

W artykule:

• Jak zaprojektowano szwedzkie badanie dotyczące LTOT i urazów
• Kim byli pacjenci rozpoczynający długoterminową tlenoterapię
• Jak często dochodziło do hospitalizacji i wizyt z powodu urazów
• Które czynniki wiązały się ze zwiększonym ryzykiem urazu
• Czy sprzęt do tlenoterapii odpowiada za zwiększone ryzyko
• Co wyniki oznaczają w praktyce klinicznej

Duże badanie populacyjne pacjentów rozpoczynających LTOT

Badanie przeprowadzili Filip Björklund, MD, Andreas Palm, MD, PhD, Josefin Sundh, MD, PhD oraz Magnus Ekström, MD, PhD. Autorzy reprezentowali kilka szwedzkich ośrodków naukowych: Lund University, Faculty of Medicine, Department of Clinical Sciences Lund, Respiratory Medicine, Allergology, and Palliative Medicine, Uppsala University, Department of Medical Sciences, Respiratory, Allergy and Sleep Research, Örebro University, Faculty of Medicine and Health, Department of Respiratory Medicine oraz Department of Health, Blekinge Institute of Technology.

Praca została opublikowana w czasopiśmie Annals of the American Thoracic Society. Badacze wykorzystali dane z populacyjnej kohorty DISCOVERY – Course of DIsease in patients reported to the Swedish CPAP Oxygen and VEntilator RegistrY, opartej między innymi na szwedzkim rejestrze Swedevox.

Swedevox obejmuje według autorów około 90% pacjentów, którzy od 1987 r. rozpoczynali w Szwecji długoterminową tlenoterapię. W analizie wykorzystano ponadto informacje z ogólnokrajowych rejestrów ochrony zdrowia, rejestru leków na receptę oraz baz statystycznych.

Badanie miało charakter podłużny i obserwacyjny. Do analizy włączano osoby dorosłe rozpoczynające terapeutyczną LTOT pomiędzy 1 stycznia 2006 r. a 23 października 2023 r. Wykluczono osoby otrzymujące tlen wyłącznie w celu paliatywnym oraz chorych, którym tlen zalecono jedynie z powodu desaturacji wysiłkowej.

Każdemu pacjentowi leczonemu LTOT przyporządkowano losowo jedną osobę z populacji kontrolnej tej samej płci i w podobnym wieku – z tolerancją różnicy wieku wynoszącą ±2,5 roku.

Istotne jest jednak, że grup nie dopasowywano pod względem obciążenia chorobami współistniejącymi. Stan zdrowia pacjentów wymagających LTOT był zdecydowanie gorszy niż osób z grupy kontrolnej, co ma zasadnicze znaczenie dla interpretacji wyników.

Ponad 16,9 tys. pacjentów otrzymujących długoterminową tlenoterapię

Do badania włączono 16 915 pacjentów leczonych LTOT oraz 16 915 osób kontrolnych. Średni wiek pacjentów rozpoczynających tlenoterapię wynosił 75,6 roku, a 57% stanowiły kobiety.

Najczęstszą chorobą będącą wskazaniem do długoterminowej tlenoterapii była przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), którą stwierdzono u 10 722 osób, czyli 63% badanej grupy. Choroby śródmiąższowe płuc odpowiadały za 19% wskazań, natomiast pozostałe choroby – za około 17%.

Pacjenci leczeni LTOT stanowili populację znacznie bardziej obciążoną klinicznie niż grupa kontrolna. Co najmniej jeden punkt w Charlson Comorbidity Index (CCI) miało 93% osób otrzymujących tlenoterapię, wobec 33% w grupie kontrolnej. CCI wynoszący co najmniej 3 punkty stwierdzono u 43% pacjentów z LTOT i jedynie 8% osób kontrolnych.

Różnice dotyczyły również innych czynników mogących zwiększać ryzyko upadków. Zaburzenia wzroku lub choroby oczu odnotowano u 42% pacjentów z LTOT i 34% osób kontrolnych. Leki przeciwbólowe, neuroleptyczne lub uspokajające wykupowało odpowiednio 72% i 40% badanych.

Szczególnie istotny był wywiad wcześniejszych urazów: w ciągu pięciu lat poprzedzających rozpoczęcie LTOT analizowany uraz wystąpił u 34% pacjentów z grupy tlenoterapii wobec 23% osób kontrolnych.

Ponad dwukrotnie większa częstość hospitalizacji

Pierwszorzędowym punktem końcowym było wystąpienie kontaktu ze specjalistyczną opieką zdrowotną – hospitalizacji lub wizyty ambulatoryjnej – z rozpoznaniem jednego z trzech rodzajów urazów: złamania dalszego końca kości promieniowej, złamania z grupy ICD-10 S72 określanego przez autorów jako złamanie biodra oraz urazu głowy sklasyfikowanego kodami S00–S09.

W przeliczeniu na czas obserwacji pacjenci otrzymujący LTOT mieli wyraźnie więcej hospitalizacji z powodu analizowanych urazów.

Dla wszystkich analizowanych urazów łącznie częstość hospitalizacji wynosiła zatem 15,5 na 100 pacjentolat w grupie LTOT wobec 7,3 na 100 pacjentolat w grupie kontrolnej. Współczynnik częstości zdarzeń – incidence rate ratio (IRR) – wyniósł 2,1 (95% CI 2,1–2,2).

W przypadku specjalistycznej opieki ambulatoryjnej różnica była znacznie mniejsza: 16,9 wobec 13,6 kontaktu na 100 pacjentolat, co odpowiadało IRR 1,2 (95% CI 1,2–1,3).

Urazy głowy szczególnie częste

Największą bezwzględną liczbę kontaktów z ochroną zdrowia stanowiły urazy głowy. Częstość hospitalizacji związanych z rozpoznaniem urazu głowy wynosiła 12,1 na 100 pacjentolat u osób otrzymujących LTOT oraz 5,6 na 100 pacjentolat w grupie kontrolnej. IRR wyniósł 2,2 (95% CI 2,1–2,2).

Także ambulatoryjne kontakty z powodu urazów głowy były częstsze w grupie LTOT – 14,9 wobec 11,7 na 100 pacjentolat.

Złamania biodra

Hospitalizacje związane ze złamaniami okolicy biodra występowały z częstością 3,1 na 100 pacjentolat u chorych otrzymujących LTOT i 1,5 na 100 pacjentolat u osób kontrolnych. Oznaczało to około dwukrotną różnicę pomiędzy grupami – IRR 2,1 (95% CI 1,9–2,2).

Także specjalistyczne wizyty ambulatoryjne związane z tym rozpoznaniem były częstsze w grupie LTOT – 1,4 wobec 0,94 na 100 pacjentolat.

Inny obraz w przypadku złamań dalszego końca kości promieniowej

Zależność nie była jednak taka sama dla wszystkich rodzajów urazów. Hospitalizacje z rozpoznaniem złamania dalszego końca kości promieniowej były wprawdzie częstsze w grupie LTOT – 0,27 wobec 0,13 na 100 pacjentolat – jednak ambulatoryjne kontakty związane z takim złamaniem występowały rzadziej: 0,68 wobec 1,0 na 100 pacjentolat.

Autorzy zwracają uwagę, że większa kruchość i gorszy ogólny stan pacjentów leczonych tlenem mogą powodować, że uraz, który u osoby zdrowszej jest leczony ambulatoryjnie, u chorego z ciężką niewydolnością oddechową częściej prowadzi do hospitalizacji.

Najsilniejszym predyktorem był wcześniejszy uraz

W kolejnym etapie badacze poszukiwali czynników pozwalających przewidzieć wystąpienie pierwszego kontaktu ze specjalistyczną opieką zdrowotną z powodu jednego z analizowanych urazów u pacjentów otrzymujących LTOT.

Najsilniejszy związek stwierdzono w przypadku wcześniejszego urazu potencjalnie związanego z upadkiem. Jeżeli podobne zdarzenie wystąpiło w ciągu pięciu lat przed rozpoczęciem tlenoterapii, ryzyko kolejnego analizowanego zdarzenia było zwiększone o około 80% – HR 1,8; 95% CI 1,7–2,0 – również po uwzględnieniu pozostałych analizowanych czynników.

Istotne znaczenie miało również obciążenie chorobami współistniejącymi. W pełnym modelu Coxa CCI wynoszący co najmniej 3 punkty wiązał się z HR 1,5 (95% CI 1,2–2,0) w porównaniu z CCI równym 0.

Zwiększone ryzyko obserwowano ponadto między innymi u osób w wieku co najmniej 80 lat oraz wśród pacjentów przyjmujących leki zaliczone przez badaczy do grupy leków przeciwbólowych, neuroleptycznych lub uspokajających. Dla tej ostatniej grupy ekspozycji HR w modelu wzajemnie skorygowanym wyniósł 1,3 (95% CI 1,1–1,4).

Nie oznacza to jednak, że na podstawie tych parametrów można dokładnie wskazać, który konkretny pacjent dozna urazu. Zdolność dyskryminacyjna pełnego modelu predykcyjnego była niewielka – C-statistic wyniosła zaledwie 0,65 (95% CI 0,64–0,66).

Oznacza to, że analizowane cechy mogą być przydatne jako sygnały podwyższonego ryzyka na poziomie grupowym i podczas oceny klinicznej, ale nie tworzą wystarczająco dokładnego narzędzia do indywidualnego przewidywania upadków.

Czy winny jest koncentrator tlenu albo przewód tlenowy?

To jedno z najważniejszych pytań wynikających z badania. Sam fakt, że u pacjentów stosujących LTOT częściej rejestrowano urazy, nie pozwala stwierdzić, że ich przyczyną była tlenoterapia lub wyposażenie wykorzystywane do jej prowadzenia.

Teoretycznie przewód tlenowy może stanowić mechaniczną przeszkodę zwiększającą ryzyko potknięcia. We wcześniejszych badaniach ankietowych pacjenci rzeczywiście zgłaszali potknięcia i upadki związane ze sprzętem tlenowym. W analizowanym badaniu nie dysponowano jednak danymi pozwalającymi ustalić, czy konkretny uraz został spowodowany przez przewód, koncentrator, przenośne źródło tlenu czy zupełnie niezależny czynnik.

Co więcej, parametry bezpośrednio związane z intensywnością i sposobem korzystania z tlenu nie wykazały istotnego związku z ryzykiem urazu w skorygowanych modelach. Dotyczyło to zarówno stosowania tlenu przez 24 godziny na dobę, jak i posiadania przenośnego sprzętu tlenowego.

Dla ciągłego stosowania tlenu przez 24 godziny na dobę HR w pełnym modelu wynosił około 0,99, natomiast dla korzystania z przenośnego sprzętu tlenowego około 0,96. Przedziały ufności obejmowały wartość 1.

Wynik ten jest ważny klinicznie: obserwowanego zwiększenia częstości urazów nie należy automatycznie przypisywać samej LTOT. Pacjenci wymagający przewlekłej tlenoterapii są zwykle starsi, mają bardziej zaawansowane choroby układu oddechowego, większą wielochorobowość, ograniczoną sprawność fizyczną i częściej przyjmują leki mogące wpływać na równowagę, czujność lub ciśnienie tętnicze.

W praktyce klinicznej: ważniejsza ocena całego pacjenta niż samego sprzętu

Badanie nie oceniało skuteczności konkretnych programów zapobiegania upadkom, dlatego nie można na jego podstawie określić, która interwencja najskuteczniej zmniejsza ryzyko. Wyniki przemawiają jednak za tym, aby bezpieczeństwo pacjenta rozpoczynającego LTOT rozpatrywać szerzej niż wyłącznie przez pryzmat parametrów gazometrii i dobowej liczby godzin tlenoterapii.

W praktyce klinicznej szczególnej uwagi mogą wymagać osoby, które już wcześniej doznały upadku lub urazu, mają dużą liczbę chorób współistniejących, zaburzenia wzroku, ograniczoną sprawność ruchową albo stosują leki mogące zwiększać podatność na upadki.

W tej grupie zasadne jest indywidualne przeanalizowanie bezpieczeństwa poruszania się w domu, organizacji przewodów tlenowych, dostępu do łazienki i sypialni, sposobu korzystania z przenośnego źródła tlenu oraz potrzeby wsparcia fizjoterapeutycznego. Wskazana może być również okresowa ocena farmakoterapii – szczególnie wtedy, gdy pacjent stosuje wiele leków działających na ośrodkowy układ nerwowy.

Takie działania wynikają z ogólnych zasad prewencji upadków i klinicznej interpretacji przedstawionych wyników. Samo szwedzkie badanie nie testowało skuteczności tych interwencji.

Ważne ograniczenia badania

Interpretując wyniki, należy uwzględnić kilka istotnych ograniczeń metodologicznych.

Po pierwsze, autorzy nie dysponowali kodami zewnętrznych przyczyn urazów. Nie można więc potwierdzić, że każde złamanie lub każdy uraz głowy rzeczywiście był następstwem upadku. Analizowane rozpoznania wybrano dlatego, że w populacji osób starszych większość takich obrażeń jest związana z upadkami, jednak nie dotyczy to wszystkich przypadków.

Po drugie, analizowano kontakty z ochroną zdrowia, a nie wyłącznie unikalne epizody urazowe. Jeden uraz mógł skutkować kilkoma wizytami lub hospitalizacjami, w których dokumentowano ten sam kod ICD-10. Wartości przedstawione jako liczba zdarzeń na 100 pacjentolat nie mogą więc być utożsamiane bezpośrednio z liczbą pojedynczych upadków na 100 pacjentolat.

Po trzecie, Swedish National Patient Registry obejmuje opiekę szpitalną i specjalistyczną opiekę ambulatoryjną, ale nie rozpoznania stawiane wyłącznie w podstawowej opiece zdrowotnej.

Po czwarte, grupy LTOT i kontrolna bardzo wyraźnie różniły się stanem zdrowia. Pacjenci otrzymujący tlen mieli zdecydowanie więcej chorób współistniejących, a autorzy nie byli w stanie wiarygodnie dopasować grup pod względem CCI. Jest to jeden z głównych powodów, dla których badanie nie pozwala wnioskować o związku przyczynowym pomiędzy rozpoczęciem tlenoterapii a urazami.

Nie dysponowano także wystarczająco szczegółowymi informacjami dotyczącymi między innymi zaburzeń poznawczych, równowagi i sprawności funkcjonalnej. Ekspozycja na leki była określana na podstawie leków wydanych w ciągu sześciu miesięcy poprzedzających rozpoczęcie LTOT i nie była aktualizowana w sposób ciągły podczas obserwacji.

Co wynika z badania?

Szwedzkie dane pokazują, że pacjenci wymagający długoterminowej tlenoterapii stanowią grupę o dużym obciążeniu urazami potencjalnie związanymi z upadkami. Szczególnie wyraźna była różnica dotycząca hospitalizacji związanych z urazami głowy i złamaniami okolicy biodra.

Jednocześnie badanie dostarcza ważnego argumentu przeciwko zbyt prostemu wyjaśnieniu tego zjawiska. Nie wykazano, aby stosowanie tlenu przez całą dobę lub korzystanie z przenośnego wyposażenia tlenowego samo w sobie było niezależnym predyktorem analizowanych urazów.

Najbardziej użytecznym klinicznie sygnałem ryzyka pozostawał wcześniejszy uraz, a kolejnym – duże obciążenie chorobami współistniejącymi. Wyniki wspierają więc kompleksową ocenę ryzyka upadku u pacjentów rozpoczynających LTOT, ale nie uzasadniają ograniczania prawidłowo wskazanej tlenoterapii ze względu na obawę, że sam sprzęt zwiększa ryzyko urazu.